La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale (ou rachis).
Pour comprendre la déformation de la scoliose, il faut d’abord appréhender l’anatomie normale d’une colonne vertébrale saine.
De face, la colonne vertébrale est rectiligne.
De profil, elle présente des courbures physiologiques appelées “cyphose” et lordose”. Quatre courbures sont alternées physiologiquement : la lordose cervicale, la cyphose thoracique, la lordose lombaire et la cyphose sacrée.
Les courbures se compensent pour maintenir la tête au-dessus du bassin.
Leur rôle est d’assurer une meilleure résistance aux contraintes mécaniques qui s’exercent sur le rachis.
Elles se sont développées en parallèle à l’acquisition de la marche car elles nous permettent de tenir debout avec le moins d’efforts musculaires possibles.
Dans le plan horizontal (axial), les vertèbres sont normalement alignées les unes sur les autres sans aucune rotation entre elles, dans le même axe dirigé d’arrière en avant.
La scoliose est une déformation tridimensionnelle qui associe :
La scoliose usuelle de l’adolescent est une pathologie de croissance avec une déformation tridimensionnelle de la vertèbre elle-même et des côtes. Les angulations et la rotation des vertèbres sont souvent sévères avec une aggravation rapide qui accompagne la croissance et s’arrête avec elle. Les complications neurologiques sont rares (médullaire ou radiculaires). Le plus souvent, aucune cause n’est retrouvée.
Les scolioses de l’adulte sont liées à une usure des moyens d’union des vertèbres : disque, ligament, articulations postérieures, muscles, …
Les vertèbres ne sont pas mal formées, la rotation des vertèbres est faible et le rachis thoracique qui s’use peu n’est pas concerné.
Ces déformations évoluent lentement à partir de 50 ans, en parallèle au vieillissement, et sont plus souvent compliquées de lombalgies chroniques ou de problèmes neurologiques à type de sciatique ou de cruralgies.
Une scoliose de l’adulte peut être soit dite idiopathique vieillie (c’est à dire apparue à l’adolescence et s’aggravant à l’âge adulte) soit purement dégénérative, c’est à dire sans scoliose développée à la croissance mais plutôt à l’âge adulte a la suite de phénomènes dégénératifs.
La scoliose idiopathique apparaît le plus souvent à l’adolescence lors du pic de croissance et reste la plupart du temps stable entre la fin de la croissance et la ménopause chez la femme. Elle peut ensuite évoluer à nouveau, en raison au vieillissement de la colonne vertébrale, notamment des disques, des ligaments, des articulations postérieures, …
Elle peut être thoracique, thora-colombaire ou lombaire ou mixte, et concerne 4 femmes pour 1 homme.
La scoliose purement dégénérative est une scoliose “de novo”. La dégénérescence de la colonne vertébrale est responsable de l’apparition d’une déformation à partir de 40-50 ans. L’usure des disques et l’apparition d’arthrose (processus articulaires, ostéophytes) provoque un glissement des vertèbres en avant (“spondylolisthésis”) ou sur le côté (“dislocation rotatoire” ). Elle concerne surtout le secteur lombaire ou thoraco-lombaire. Les racines et la moelle épinière peuvent être comprimées. Elles touchent 2 femmes pour 1 homme.
Scoliose lombaire complexe associant une malformation vertébrale de L4 et des phénomènes dégénératifs
Il est peut être parfois délicat de différencier le type de scoliose car nombreuses sont les scolioses de l’adolescent de faible angulation qui ne sont pas symptomatiques et donc non diagnostiquées.
Une scoliose peut être longtemps asymptomatique.
Les douleurs du rachis (lombalgies, dorsalgies) sont très souvent le premier signe d’appel (40% des patients). Elles prédominent au secteur lombaire, mais peuvent toucher aussi le dos et remonter jusqu’au niveau du cou. Elles sont parfois très sévères mais débutent souvent par des douleurs modérées, chroniques, parfois négligées.
La douleur augmente habituellement avec la sévérité de la déformation, de face mais surtout de profil (apparition d’un déséquilibre vers l’avant dans les formes très évoluées).
Une sciatique ou une cruralgie est parfois présente, surtout dans les formes évoluées.
Une sciatique est une douleur neurologique à type de brûlure ou d’électricité partant du dos et emprunte un trajet à l’arrière ou sur le côté de toute la jambe jusqu’au pied.
Une cruralgie correspond au même type de douleur mais se situe à l’avant (creux inguinal et face antérieure de cuisse). Ces douleurs sont provoquées par la compression d’une ou plusieurs racines nerveuses au niveau du rachis lombaire. La déformation et le glissement des vertèbres suite à l’usure des disques provoquent aggravent une sténose. Il en résulte une compression et/ou un cisaillement des racines nerveuses. Une dislocation rotatoire est un glissement typique de la scoliose, en trois dimensions.
Les éléments qui peuvent comprimer un nerf dans une scoliose de l’adulte sont :
Une claudication neurogène : c’est une fatigabilité à la marche. Elle survient au bout d’une distance ou d’une durée qui va être notée par le médecin (on parle de périmètre de marche de 5, 10 minutes ou 500 mètres, ..).
Le patient décrit souvent une sensation de “marcher sur des oeufs” ou “de marcher sur du coton”. Les jambes s’affaiblissent avec les efforts et n’arrivent plus à porter le corps.
Le patient est contraint de s’asseoir ou de se pencher en avant pour récupérer afin de pouvoir reprendre son trajet (signe du Caddie : le patient se penche sur son chariot pour se soulager lorsqu’il fait les courses)
Dans la forme la plus sévère, la personne n’arrive plus à sortir de chez elle.
La claudication est provoquée par le rétrécissement du canal médullaire où cheminent les racines de la queue de cheval qui innervent les jambes et le périnée, on parle de sténose lombaire. Des troubles vésico-sphinctériens peuvent apparaître: fuites urinaires de plus en plus fréquente, insensibilité du périnée (diminution de la sensation du toucher au niveau des fesses, des organes génitaux , voire une incontinence fécale).
Un déséquilibre sagittal: La diminution de la lordose lombaire physiologique provoque une chute en avant du tronc. Le patient se retrouve “vouté”.
Le corps s’adapte inconsciemment pour maintenir le regard à l’horizontale (“regarder droit devant pour ne pas tomber”) : le bassin se verticalise, la tête se redresse (source de douleurs cervicales).
Dans les cas évolués, le patient marche les genoux fléchis pour tenter de maintenir une posture droite. Dans les cas extrêmes la personne se voûte complètement: on parle de déséquilibre sagittal (de profil) décompensé.
L’insuffisance respiratoire. Cette complication touche les scolioses idiopathiques qui évoluent à l’âge adulte, souvent à partir de la ménopause ( car les scolioses purement dégénératives ne touchent pas le thorax) . L’insuffisance respiratoire apparaît lorsque la courbure thoracique dépasse 100° (angle de Cobb), ce qui reste exceptionnel chez l’adulte.
Lors de la consultation, le médecin va rechercher:
– L’ existence et la localisation d’une douleur : c’est généralement la douleur qui motive la consultation (lombalgie, sciatique?)
– Le caractère récent ou chronique de la douleur
– Les traitements suivis et leur efficacité (médicaments, infiltration, kinésithérapie)
– Une sensation de faiblesse (ou de dérobement) des jambes: la claudication neurogene
– Le périmètre de marche (distance ou durée que vous arrivez à marcher sans pause)
– La présence de troubles vésico-sphinctériens : apparition de fuites urinaires, incontinence
Ces troubles sont un signe de gravité, ils témoignent d’une atteinte des nerfs de la queue de cheval. Une prise en charge chirurgicale est nécessaire très rapidement pour éviter une incontinence séquellaire.
L’aggravation récente de ces symptômes:
Cette liste non exhaustive permet de faire le bilan et d’estimer le stade d’évolution de votre pathologie.
L’examen physique va analyser la déformation scoliotique , rechercher un déséquilibre et une atteinte des nerfs.
En position debout, dos au médecin, ce dernier va rechercher une déviation de la tête par rapport au sacrum , une différence de hauteur des épaules , une asymétrie des plis de la taille.
De profil, l’examinateur recherche une chute du tronc en avant (patient vouté), une hyperextension du cou et une flexion des genoux pour maintenir le regard droit. Ces symptômes reflètent un déséquilibre.
La gibbosité est le signe typique de la scoliose, il s’agit “d’une bosse” dans le dos, elle est bien visible lorsque le patient debout se penche en avant pour tenter de toucher ses pieds avec ses mains. Les scolioses thoraciques provoquent une déformation de la cage thoracique, une omoplate est plus ascensionnée que l’autre. La différence de hauteur est mesurée. Au niveau lombaire, la rotation des vertèbres est responsable d’une gibbosité lombaire moins spectaculaire.
L’examen neurologique recherche :
Chaque racine est évaluée par le biais des muscles qu’elle innerve. Les muscles des jambes sont testés successivement par des mouvements de résistance contre l’examinateur. Une note de 0 à 5 est attribuée en fonction de la résistance fournie.
Une cotation inférieure ou égale à 3 révèle un déficit significatif et nécessite une prise en charge urgente. La douleur rend l’exercice difficile , et peut laisser supposer un déficit qui n’existe pas. En cas de doute le patient est réexaminé après sédation de la douleur par des médicaments.
Le testing neurologique reste imparfait pour dépister un déficit débutant. La marche sur la pointe des pieds et sur les talons reste l’exercice le plus difficile pour les racines nerveuses. La réussite de cet exercice témoigne de l’absence de déficit.
Une sensation de peau cartonnée, l’existence de fourmillements voire une insensibilité cutanée témoignent de la compression des fibres sensitives d’une racine nerveuse. La racine atteinte peut être diagnostiquée en fonction du trajet des symptômes sensitifs . Ainsi , une atteinte de S1 emprunte le trajet suivant: fesse, face postérieure de la cuisse et de la jambe, orteils latéraux , face plantaire.
La compression d’une racine peut être recherchée par des manoeuvres d’étirements qui reproduisent la douleur . L’apparition d’une sciatique ou cruralgie en position allongée lorsque la jambe est élevée passivement par l’examinateur reflète la compression (signe de Lasègue ou Léri)
Plus la douleur apparaît rapidement au cours de l’élévation de la jambe plus la racine est comprimée.
Différents types de radiographies sont réalisés:
Il permet de visualiser la moelle épinière, les racines nerveuses et les disques. Les disques sont usés dans les scolioses de l’adulte et les symptômes de type sciatique ou claudication sont fréquents. Cet examen est donc systématique.
Les contre-indications sont: – la présence d’éclat métallique dans les yeux (certains travailleurs)
Il est souvent complémentaire aux autres examens. L’arthrose est présence dans les scolioses de l’adulte. L’arthrose participe à la compression des racines nerveuses (sténose) par : une hypertrophie des articulations postérieures, la présence d’ostéophytes (becs de perroquet). Ces éléments doivent être connu avant toute intervention. Le scanner est aussi indispensable pour la planification du chirurgien.
Il peut être prescrit en cas d’atteinte clinique sévère d’une racine nerveuse. Cet examen évalue la vitalité de la racine souffrante et permet de diagnostiquer le niveau de l’atteinte. A partir d’un certain âge, plusieurs pathologies peuvent co-exister et donner des atteintes nerveuses (diabète, polyneunopathie,…) L’EMG n’est pas systématique mais pourra être réalisé si le médecin doute sur l’origine de l’atteinte, le caractère irréversible de celle-ci ,…
Cet examen est réalisé par un neurologue.
Elles sont réalisées chez les patients atteints d’une scoliose thoracique avec une forte angulation (susceptible de gêner l’expansion pulmonaire à la respiration) ou les patients qui décrivent des difficultés respiratoires.
La scoliose de l’adulte aura tendance à évoluer à partir de la ménopause. Tous les patients porteurs d’une scoliose idiopathique ne présente d’évolution mais un suivi rapproché à partir de cette période est préconisé.
Une scoliose idiopathique connue ou non depuis l’adolescence peut évoluer après la fin de la croissance. Certains patients sont diagnostiqués entre 30 et 50 ans.
La grossesse est une période sensible pour la scoliose. Un suivi plus intensif autour de cette période est nécessaire pour dépister une évolution .
Le maintien d’une activité sportive et la lutte contre l’ostéoporose sont aussi des axes therapeutiques importants.
En cas d’apparition de symptômes, ces derniers ne régressent pas spontanément, toutefois des traitements non invasifs peuvent soulager les patients jusqu’à un certain stade.
La scoliose de l’adulte est une pathologie qui associe une déformation, un déséquilibre du tronc , de l’arthrose, une usure des disques, et souvent un retentissement sur les racines nerveuses.
L’objectif des traitements est de traiter chacun des symptômes pour optimiser la qualité de vie.
En cas de lombalgies ou dorsalgies isolées, la rééducation constitue la première étape. Elle a pour but d’entretenir la souplesse du rachis par: – des assouplissements
En cas de sciatique, cruralgie, des infiltrations épidurales ou foraminales peuvent soulager temporairement ou définitivement. Une répétition des infiltrations (qui doivent être guidées radiologiquement) est possible.
Un traitement orthopédique par corset peut être proposé pour passer un cap douloureux ou utilisé chez les patients ne souhaitant pas d’intervention. Il faudra alors le porter de façon pérenne.
La chirurgie est indiquée lorsque les moyens médicaux sont insuffisants pour soulager efficacement le patient. Les objectifs de l’intervention sont de traiter les symptômes “invalidants”. Un ou plusieurs gestes sont réalisés durant l’intervention en fonction
Il n’existe pas de limite d’âge pour subir une intervention , la décision est prise conjointement par le patient, le chirurgien et le médecin anesthésiste en fonction:
