Cimentoplastie vertébrale et cyphoplastie

Qu’est-ce qu’une cimentoplastie rachidienne ?


 

La cimentoplastie rachidienne (ou vertebroplastie) correspond à l’injection d’une résine de renforcement au sein d’une ou plusieurs vertèbre(s).

 

C’est une technique qui a été développée par un médecin radiologue français en 1987 pour traiter une tumeur vasculaire vertébrale (hémangiome vertébral).

 

L’indication de cette technique s’est très rapidement élargie vers les fractures et tassements des vertèbres (sur un os ostéoporotique ou sur un os sain) et les métastases rachidiennes.

 

Le grand avantage de cette technique est d’être mini-invasive, c’est à dire avec une petite ouverture cutanée de moins d’un centimètre, permettant une récupération extrêmement rapide (quelques jours le plus souvent).

 

Le ciment injecté est une résine, reconstituée sur la table d’intervention. Le chirurgien mélange une poudre avec un liquide formant le ciment, injecté pendant sa phase fluide. Le séchage définitif du ciment dure environ 30 minutes après injection et la douleur rachidienne disparaît généralement en 24 à 48 heures.

 

Cette phase de séchage dégage de la chaleur (réaction exothermique de 80 à 110°) qui joue un rôle dans la destruction partielle de cellules tumorales. Cependant, le but premier recherché reste toujours celui du renfort mécanique, quelque soit l’indication chirurgicale.

 

Ces ciments sont parfois résorbables, mais c’est à ce jour rarement le cas. Ils restent donc définitivement dans l’os, et sont parfaitement tolérés.

 

Comme il n’y a pas de grande ouverture cutanée ou de de lésion musculaire majeure, les infections sont beaucoup plus rares que lors d’une chirurgie conventionnelle.

 

Ces techniques sont une grande avancée pour la prise en charge des fractures des vertèbres, sur os normal (accident, chute, etc..) ou sur os pathologique (métastases, ostéoporose).

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Cimentoplastie percutanée de la vertèbre L1 sur une ostéoporose sévère

Qu’est-ce qu’une cyphoplastie (parfois appelée kyphoplastie) ?


 

Une fracture de vertèbre entraîne le plus souvent un écrasement du corps vertébral, c’est à dire du bloc osseux antérieur (voir chapitre anatomie de la colonne vertébrale).

 

Ce qui nous intéresse ici, c’est justement la perte de hauteur de ce corps vertébral qui est responsable d’une plicature vers l’avant de la vertèbre, avec une angulation appelée “cyphose locale”.

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Fracture tassement d’une vertèbre thoracique

Cette cyphose entraîne un déséquilibre mécanique vers l’avant, entraîne des douleurs séquellaires et augmente les contraintes mécaniques sur les vertèbres adjacentes.

 

Le risque de nouvelle fracture est augmenté et on parle alors de “cascade fracturaire”. Cette situation est fréquente lors des fractures ostéoporotiques.

Des techniques ont donc été développées pour essayer de corriger cette déformation vertébrale : on parle de cyphoplastie ou kyphoplastie (correction de la cyphose).

 

Des dispositifs médicaux, soit retirés pendant l’intervention (des ballons), soit laissés de façon définitive (“crics” ou “ressorts”), sont utilisés pour corriger cette déformation.

 

Chacun de ces implants possède ses avantages et ses inconvénients propres, l’expertise et l’habitude du chirurgien restent un des éléments décisifs du choix de la technique.

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Fracture tassement d’une vertèbre thoracique

Ces techniques de cyphoplastie ont plusieurs limites :

 

  • la prise en charge doit être précoce.
    En effet, dès lors que l’os a commencé à consolider, il ne sera plus possible de restaurer la hauteur de la vertèbre. Il existe ainsi une fenêtre thérapeutique de quelques jours pendant laquelle la récupération anatomique de vertèbre sera optimale. En cas de doute, un avis spécialisé rapide est donc nécessaire.

 

  • le coût du matériel
    A ce jour, la sécurité sociale française ne rembourse pas directement le ciment et les implants de cyphoplastie. Ce coût est entièrement supporté par l’établissement de santé qui va le payer au moyen de l’enveloppe globale donnée par la sécurité sociale. Celle-ci couvre cependant de très nombreux autres frais et parfois le coût de la prise en charge d’un patient peut dépasser largement le montant de cette enveloppe.
    Le coût d’un ciment est faible mais celui du matériel de type ballon, ressorts ou crick peut rapidement atteindre quelques milliers d’euros sur la prise en charge d’une ou plusieurs vertèbres. Il est tout à fait prévisible que cela évolue dans le temps.

 

 

Quelles sont les indications d’une vertébroplastie ou d’une cyphoplastie ?


 

La première indication de ces techniques est la douleur (fractures) et la seconde est le risque fracturaire (lésions pré-fracturaires).

 

L’enjeu est important en termes de santé publique.

 

L’ostéoporose touche quasiment 50% des femmes de plus de 50 ans et près de la moitié des fractures ostéoporotiques concernent les vertèbres, responsables alors d’un coût économique important, majoré en cas de séquelles douloureuses.

 

La cimentoplastie et la cyphoplastie ont toujours pour principal objectif de renforcer la solidité d’une vertèbre.

 

Dans le cas d’une fracture liée par exemple à un accident, ce procédé est utilisé en alternative ou en complément du corset pour permettre un traitement plus rapide, avec une reprise plus précoce des activités.

Un traitement orthopédique par corset nécessite une immobilisation, avec le port habituel du corset rigide pendant 6 semaines jour et nuit puis 6 semaines le jour, soit trois mois de traitement.

 

Une vertébroplastie va permettre le plus souvent d’éviter le port du corset et de reprendre rapidement ses activités, notamment professionnelles.

 

Dans le cas de métastases osseuses, la situation est différente.

 

La douleur est en partie causée par des micro ou macro fractures et le renforcement de la vertèbre la traite mais permet aussi de prévenir des complications mécaniques ou neurologiques. Elle est alors un élément ponctuel d’une prise en charge multidisciplinaire.

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Ré expansion de la vertèbre après utilisation d’un crick Vexim®️

=> Deux grands types d’indications: os normal ou os pathologique.

 

Sur os normal : fractures traumatiques pures

 

L’os est normal et la fracture est liée par exemple à un accident de cheval ou de ski. Dans la quasi totalité des cas, le choc n’est pas direct, c’est à dire que ce n’est pas un impact direct sur la colonne vertébrale qui va entraîner la fracture.

 

Le choc est indirect et lié à une transmission des forces d’écrasement, par exemple une chute de cheval sur les fesses.Le corps de la vertèbre est écrasé par les vertèbres adjacentes. Le plus souvent, la fracture se localise au niveau de la zone de jonction entre la cyphose thoracique et la lordose lombaire (vertèbre T10, T11, T12, L1 et L2).

On parle alors de fracture en compression.

Un tassement est une fracture et doit être prise en charge comme telle.

 

Ce terme est souvent employé pour des fractures de faible gravité mais une prise en charge fonctionnelle (rééducation et antalgie), orthopédique (ceinture ou corset) ou chirurgicale (cimentoplastie, cyphoplastie) reste indispensable.

 

Le diagnostic est simple, lié au contexte traumatique, avec un bilan pré-opératoire nécessitant au minimum un scanner.

 

Les autres mécanismes de fractures, en extension ou en rotation, sont souvent liées à des traumatisme à très haute énergie (violents) avec des lésions graves, parfois neurologiques, et vont moins souvent répondre à une prise en charge par cimentoplastie ou cyphoplastie isolée.

 

Si les lésions déstabilisent la vertèbre (fracture ou luxation des articulations postérieures, lésions ligamentaires graves) ou entraînent des troubles neurologiques, une cimentoplastie isolée n’est plus indiquée.

 

Dans ce contexte, la prise en charge va se concentrer uniquement sur la ou les vertèbres tassée(s).

 

Sur os pathologique

 

Cela concerne le plus souvent l’ostéoporose ou les métastases rachidiennes.

 

Ces maladies entraînent une fragilisation de la structure de la vertèbre. Les fractures se produisent suite à des gestes anodins de la vie courante (soulever une charge légère, plier son dos), parfois de façon spontanée.

 

Dans ce contexte, la cimentoplastie a toujours pour objectif de solidifier la vertèbre tassée, mais le chirurgien peut aussi décider de traiter préventivement les vertèbres adjacentes. En effet, celles-ci peuvent être à risque de se fracturer secondairement car la fragilité ne se limite pas à cette vertèbre.

 

Chaque cas est particulier et la décision de l’étendue du traitement se discute avec le praticien.

 

La cimentoplastie est un traitement focal d’une pathologie plus générale qu’il est fondamental de traiter en parallèle. Un bilan d’ostéoporose avec une prise en charge spécialisée est le prolongement logique d’une fracture ostéoporotique.

 

Le bilan doit comporter un scanner, des radiographies et parfois une IRM qui va permettre de caractériser l’ancienneté des tassements. Il est inutile de cimenter un tassement vertébral ancien complètement consolidé, la douleur étant alors liée aux conséquences du tassement et non à la fracture.

 

Les angiomes vertébraux:

Ce sont des lésions le plus souvent uniquement graisseuses de découvertes fortuite réalisées dans le cadre du bilan des douleurs. La douleur leur est alors faussement attribuée.

 

S’il s’agit d’un hémangiome, parfois agressif, l’IRM avec injection de produit de contraste (sans iode) montre alors une augmentation de la vascularisation, une baisse de la composante graisseuse et la scintigraphie une hyperfixation. Dans ces cas assez rares, une vertébroplastie peut être indiquée.

 

 

Comment se passe l’intervention chirurgicale ?


 

Cimentoplastie vertébrale: déroulement de l’intervention

 

La cimentoplastie ou la cyphoplastie sont le plus souvent réalisées par un radiologue ou par un chirurgien, sous anesthésie locale ou générale.

 

L’élément essentiel de la procédure est l’appareil de radioscopie qui va permettre de contrôler l’injection de ciment, faite par des petits tuyaux rigides métalliques introduits dans l’os à travers la peau et les muscles.

 

La progression du ciment doit être contrôlée en temps réel, afin d’être certain qu’il se déverse au bon endroit sans fuites à l’extérieur de la vertèbre.

 

Le scanner est un examen inadapté au contrôle en temps réel de l’injection du ciment et l’IRM est un mauvais examen pour la visualisation du ciment et de l’os.

 

Dans notre pratique, le patient est installé au bloc opératoire, sous anesthésie générale, pour des raisons de confort et d’asepsie. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire ou au cours d’une hospitalisation de 24 à 48 heures.

Le patient est endormi et réveillé sur le dos mais il est ensuite placé sur une table opératoire spéciale en position ventrale. Cette table opératoire est dite radio-transparente, c’est à dire qu’elle laisse passer les rayons pour faire des contrôles de face et de profil.

 

On procède en premier lieu à une phase de repérage pour délimiter la zone prévue d’introduction des aiguilles d’injection du ciment.

 

La peau est décontaminée et le chirurgien place des draps opératoires stériles.

 

La peau est alors incisée sur moins d’un centimètre puis un guide métallique appelé broche est placé sous contrôle radioscopique dans le corps de la vertèbre, en utilisant un chemin qui va protéger les nerfs et la moelle épinière (par le pédicule ou à l’extérieur du pédicule).

 

Ce chemin est ensuite élargi pour mettre en place une canule de travail. Fréquemment, une biopsie systématique de l’os est effectuée pour l’analyser (examen anatomopathologique).

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En fonction des cas, une seule canule est positionnée ou deux canules à gauche et à droite.

 

Lorsque ces canules sont en bonne position, l’opérateur procède à la phase de préparation du ciment. La poudre et le liquide sont mélangés puis injectés lentement au sein de la vertèbre traitée.

Le temps de séchage dépend de la température et le ciment va rapidement se solidifier après injection.

 

L’injection doit être lente et progressive pour limiter le risque de fuite.

 

Dès que le chirurgien estime qu’il a suffisamment rempli la vertèbre, il va retirer les canules puis fermer la peau par un fil résorbable.

Un drainage n’est pas nécessaire.

 

Le patient est conduit en salle de réveil puis dans sa chambre.

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Cicatrices d’une cimentoplastie de 3 vertèbres

Cyphoplastie vertébrale : déroulement de l’intervention

 

La cyphoplastie (ou kyphoplastie) se déroule de façon similaire jusqu’à l’introduction des canules de travail.

 

Il faut ensuite procéder au rehaussement de la vertèbre pour corriger la cyphose. Un ou plusieurs ballons, crics ou ressorts sont introduits dans la vertèbre.

 

Ces dispositifs sont déployés pour pousser sur les bords cassées de la vertèbre et restaurer sa hauteur naturelle (“regonfler la vertèbre”). Une cavité dans laquelle sera injectée le ciment est créé avec, comme avantage, une diminution du taux de fuites.

 

Si un ballon est utilisé, il sera dégonflé et retiré avant l’injection du ciment. Il peut être utilisé pour plusieurs vertèbres. Les crics et les ressorts sont quant à eux laissés en place définitivement.

 

Le ciment est injecté comme une cimentoplastie conventionnelle. Les suites de l’intervention sont strictement similaires.

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Cyphoplastie par dispositif Spinejack®️ (Vexim)

Cimentoplastie vertébrale et cyphoplastie : consignes post-opératoires


 

Dès lors que le patient est bien réveillé, il peut être levé par le kinésitherapeute. Les douleurs post-opératoires sont souvent minimes.

 

Il est important de comprendre le ciment renforce la vertèbre mais l’os doit consolider autour. Une ceinture lombaire ou un corset peuvent être nécessaires.

 

Le retour à la maison se fait le jour même ou le lendemain au domicile. Le patient peut être transporté assis comme passager dans une voiture personnelle.

 

La douleur doit être anticipée par la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires.

 

Des bas de contention sont à porter quelques jours, jusqu’à la reprise d’une marche normale, sans injection systématique d’anticoagulants.

 

Les soins de cicatrice doivent être effectués par une infirmière et la douche est immédiatement possible si le chirurgien a mis une colle biologique de protection ou si un pansement étanche est utilisé. Les cicatrices doivent toujours être séchées.

 

Les fils sont résorbables ou retirés au dixième jour par l’infirmière.

 

 

Quelles sont les complications potentielles d’une vertébroplastie ?


 

Les complications sont rares avec un taux global estimé à moins de 2%.

 

Ce sont essentiellement:

 

  • la douleur au point d’injection:

L’ouverture, même minime, des muscles provoque un petit saignement et parfois la cicatrice peut gonfler. La situation rentre toujours dans l’ordre et il n’y a pas lieu de s’inquiéter en l’absence d’écoulement, de fièvre ou de douleur légère calmée par les antalgiques simples.

 

  • les infections nosocomiales:

Comme tout soin chirurgical, le risque d’infection nosocomiale existe. Il est lié à des bactéries qui sont présentes sur la peau du patient (flore cutanée) et qui pénètrent par la cicatrice. Ces infections sont majoritairement superficielles et ne vont pas au contact du ciment.

En cas de doute, il est fondamental de ne pas prendre d’antibiotique, même en crème, avant d’avoir contacté votre chirurgien.

 

  • les fuites de ciment:

Elles sont fréquentes et normales, mais très rarement symptomatiques. Elles sont liées aux fissures de la vertèbres et aux veines qui drainent le sang, par lesquelles peut s’écouler le ciment. Celui-ci va les colmater en séchant, c’est un processus normal.

Le chirurgien va injecter très lentement le ciment sous contrôle radioscopique et la façon dont il s’écoule.

En cas de fuite, la procédure est temporairement interrompue, le temps que le ciment “fuyard” sèche partiellement et colmate la brèche ou la veine.

Ces fuites peuvent être sources de complications si le ciment comprime les nerfs ou la moelle épinière ou s’écoule en grande quantité dans une veine (embolie pulmonaire).

 

  • les fractures d’autres vertèbres

Sur un os pathologique, d’autres vertèbres peuvent se casser et cela n’est pas tant une complication de la vertébroplastie qu’une évolution de la maladie sous jacente. Certains ont signalé une augmentation du risque de fractures adjacentes directement lié au renfort d’une vertèbre intermédiaire, surtout si le ciment a fuit dans le disque qui sépare ces vertèbres.

 

 

Rééducation après cimentoplastie vertébrale et cyphoplastie


 

La reprise des activités est précoce en fonction de l’évolution des douleurs.

 

Le ciment permet de récupérer une solidité mécanique immédiate et suffisante de la vertèbre pour envisager une reprise des activités professionnelles, sous réserve de l’absence de gestes répétés ou du port de charges lourdes.

 

La rééducation peut débuter au bout d’une semaine et vise essentiellement à renforcer la sangle abdominale et les muscles paravertébraux. Elle se fait initialement au cabinet du kinésithérapeute avec un éventuel complément en balnéothérapie dès lors que la cicatrisation de la peau sera acquise.

 

La mise en place temporaire d’un corset ou d’une ceinture lombaire peut-être envisagée, le temps que l’os consolide autour du ciment.

 

Chaque patient récupère à son rythme et la convalescence sera personnalisée.

 

La reprise d’une activité sportive peut-être envisagée après le 3e mois en privilégiant des sports sans impacts ni manœuvre de torsion du tronc ( natation, vélo, marche rapide, …)

 

 

Résumé du calendrier préopératoire et postopératoire


 

Avant l’intervention

 

  • consultation avec le chirurgien pour caractériser le type de fracture, déterminer son ancienneté (radiographies, scanner parfois IRM)
  • Choix du traitement: fonctionnel, orthopédique ou chirurgical.
  • Consultation avec l’anesthésiste et formalités administratives (réservation de la chambre, consentement à l’intervention, dossier mutuelle)
  • Anticiper l’achat des médicaments et du matériel de pansements, les rendez-vous avec l’infirmière et le kinésithérapeute.
  • Vérifier son dossier d’hospitalisation (examens radiologiques et bilan sanguin)

 

L’intervention chirurgicale

 

  • Hospitalisation le matin de l’intervention puis sortie habituelle le soir ou le lendemain.

 

Après l’intervention

 

  • Retour au domicile le plus souvent en véhicule personnel, si nécessaire en taxi conventionné ou ambulance
  • Anticiper la douleur en prenant des antalgiques ( pendant au moins 24 heures)
  • Arrêt de travail d’une durée ajustable en fonction des phénomènes douloureux (variable selon la sévérité de la fracture, la douleur résiduelle, l’exposition du métier aux efforts physiques et les temps de trajets)
  • Début de la rééducation 10 à 15 jours après l’intervention
  • Consultation de contrôle au bout de 4 à 6 semaines.
  • Reprise progressive du sport après le troisième mois (temps habituel de consolidation de l’os autour de la vertèbre)