Scoliose de l’adolescent

Scoliose de l’adolescent : définition


 

La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Pour comprendre ce qu’est une scoliose, il faut d’abord comprendre l’anatomie normale de la colonne vertébrale (ou rachis).

 

Le rachis sain est rectiligne de face, et présente en revanche des courbures physiologiques de profil, appelées lordoses et cyphoses (figure 1). Ces courbures sont alternées et se compensent parfaitement pour maintenir la tête au-dessus du bassin et absorber les contraintes mécaniques.

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Figure 1

La scoliose est définie par une déformation de la colonne qui associe :

 

  • l’apparition d’un courbure de face: c’est la déformation la plus connue qui permet le diagnostic sur une radiographie de face. Le rachis présente une angulation qui est mesurée par un angle : l’angle de Cobb (figure 2). Il sert à suivre l’évolution de la scoliose.

 

  • la perturbation des courbures de profil: les courbures physiologiques (lordose et cyphose) sont diminuées voire inversées: on parle de “dos plat”. Cette déformation souvent méconnue est primordiale. Elle entraîne de lourds changements de contrainte et l’équilibre de la colonne n’est plus économique mais se fait au prix d’un gros travail musculaire, ce qui est source de douleur chronique.
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Figure 2

  • une rotation des vertèbres: les vertèbres sont empilées les unes sur les autres dans un alignement strict si on les regarde du dessus. Dans une scoliose, les vertèbres tournent vers la droite ou vers la gauche, la colonne prend une forme de “tortillon”. La scoliose est dite structuralisée.

 

La scoliose est définie par sa localisation (thoracique, lombaire, thoraco-lombaire) et par sa vertèbre sommet : c’est la vertèbre la plus éloignée de la ligne médiane.

 

Plusieurs courbures peuvent s’associer.

 

Il existe toujours une courbure principale, définie par la plus forte angulation. Le rachis s’adapte, des “contre-courbures” apparaissent pour maintenir la tête au-dessus du bassin

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Figure 3

Attitude scoliotique ou scoliose?


 

En l’absence de rotation des vertèbres, il s’agit d’une “attitude scoliotique”. La déformation n’est pas structuralisée, il ne s’agit pas d’une véritable scoliose mais seulement d’un problème de posture.

 

L’attitude scoliotique est fréquente à l’adolescence ; elle est réversible (c’est l’adolescent qui se tient mal). Elle se corrige souvent spontanément à l’âge adulte. L’examen clinique du praticien, une radiographie et un suivi permettront de différencier l’attitude de la vraie scoliose.

 

 

Age de survenue


 

On caractérise les scolioses en fonction de l’âge de survenue. La croissance a un impact direct sur l’évolution de la scoliose et une scoliose découverte en fin de puberté évoluera moins qu’une scoliose découverte dans l’enfance.

 

La scoliose infantile apparaît de 0 à 3 ans, elle touche plus fréquemment les garçons. La grande majorité régressent spontanément. Dans le cas contraire, la déformation s’aggrave rapidement, elle doit être prise en charge rapidement.

 

La scoliose juvénile survient entre 3- 10/11 ans

 

La scoliose de l’adolescent apparaît entre le début de la puberté et la fin de la croissance.

 

 

Scoliose de l’adoldescent : causes et facteurs de risques


 

On distingue la scoliose “idiopathique”, où la déformation est isolée sans cause reconnue, et la scoliose secondaire.

 

La scoliose secondaire est un des symptômes d’une pathologie génétique ou malformative sous-jacente. Le praticien va toujours rechercher d’autres symptômes associés (neurologique, atrophie musculaire, …) Elle est plus rare que l’idiopathique, de découverte plus précoce (infantile, juvénile) . Une scoliose secondaire est retrouvée dans la myopathie de Duchenne par exemple, ou chez les enfants insuffisants moteur d’origine cérébrale,…

 

Une malformation telle qu’une insuffisance de développement d’une vertèbre (“hémi-vertèbre”) peut provoquer une scoliose.

 

La scoliose est dite “idiopathique” lorsque aucune cause n’est retrouvée. 70% à 80% des scolioses sont idiopathiques. Elle apparaît souvent à l’adolescence. Sa localisation la plus fréquente est thoracique droite, elle touche plus volontiers les filles : 8 filles pour 2 garçons.

 

Malgré la multitude des travaux de recherche, la cause de la scoliose idiopathique reste méconnue. Cependant certains facteurs sont communément retrouvés :

  • les facteurs génétiques : 30% des personnes présentant une scoliose ont un parent du premier au troisième degré atteint d’une scoliose idiopathique. De nombreux membres de la famille Médicis étaient atteints d’une scoliose.
  • hormone et croissance : la taille des sujets scoliotiques est souvent plus importante que la moyenne, mais aucun lien de causalité n’a été directement démontré.
  • Mélatonine : c’est une hormone produite par une petite glande à la base du cerveau (glande pinéale). La diminution de son taux provoquerait une scoliose. Cette hypothèse est au stade de recherche.

 

Le port de charge (cartable lourd) ou une activité sportive à haut niveau ne sont mis en cause dans l’apparition ou l‘aggravation d’une scoliose, mais ils peuvent participer aux phénomènes douloureux.

Scoliose de l’adolescent : symptômes


 

La scoliose idiopathique est très souvent asymptomatique.

 

Des douleurs du dos sont parfois retrouvées : ces douleurs sont furtives, lors de la pratique sportive (mécanique). Une douleur nocturne ou permanente doit faire rechercher une scoliose secondaire.

 

Les retentissements vont apparaître lorsque la déformation est importante, comme par exemple :

  • Respiratoire : il est à craindre en cas de scoliose thoracique évoluée. La déformation de la colonne entraîne une déformation de la cage thoracique (côtes). Le thorax déformé gêne l’expansion pulmonaire et provoque une insuffisance respiratoire. Dans les cas extrêmes un retentissement cardiaque peut être observé.
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  • Neurologique : La moelle épinière et les nerfs cheminent à l’intérieur de la colonne vertébrale. La déformation de la colonne entraîne une déviation de la moelle épinière. Cette dernière peut se retrouver distendue ou cisaillée. Une paraparésie (paralysie incomplète), une sciatique, une insensibilité peuvent apparaître. Ce symptôme est très rare.

 

  • Douleur : la scoliose idiopathique est habituellement décrite comme étant indolore. Des douleurs posturales aléatoires peuvent apparaître. Une douleur permanente doit inciter à consulter rapidement.

 

  • Esthétique : en fonction de la localisation, la déformation va entraîner une asymétrie des omoplates (gibbosité), une asymétrie des plis de la taille ou de la hauteur des épaules.

 

 

Scoliose de l’adolescent: diagnostic


 

Lors de l’entretien, le chirurgien va noter:

  • les antécédents depuis la naissance
  • la présence de scoliose dans la famille (parents, fratrie)
  • la date et les circonstances de découvertes
  • la taille actuelle et l’évolution de la courbe de croissance
  • l’apparition de signe de puberté ( glandes mammaires, pilosité, date des premières règles, ..)
  • le retentissement fonctionnel, le retentissement psychologique
  • l’existence de radiographies antérieures, les traitements déjà suivis (corset, kinésithérapie)

 

L’examen physique va évaluer le retentissement de la déformation. Un déséquilibre est recherché à l’aide d’un fil à plomb : il permet de quantifier une déviation de la tête par rapport au bassin de face ou un effacement des courbures (cyphose et lordose) de profil.

 

Le médecin va mesurer la “gibbosité”. C’est le signe spécifique de la scoliose. Il correspond à l’apparition d’une bosse lorsque le patient debout se penche en avant. Au niveau du thorax, la déformation des côtes provoquent une asymétrie de la cage thoracique très visible. La gibbosité est mesurée par la différence de hauteur entre les omoplates.

Cette gibbosité peut être une des causes de consultation, surtout chez les jeunes filles qui parfois n’osent plus se mettre en maillot de bain.

Une différence de hauteur des épaules et une asymétrie des plis de la taille sont recherchées.

La raideur de la colonne est évaluée par l’inclinaison du tronc sur les côtés et la distance des mains avec le sol lorsque le patient se penche en avant.

 

Le praticien vérifie l’absence d’atteinte neurologique. La motricité, la sensibilité et les réflexes sont examinés minutieusement.

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Examen(s) d’imagerie


 

La radiographie de face et de profil debout permet de diagnostiquer une scoliose. De face, l’angle de Cobb va permettre de quantifier la scoliose. Ce paramètre est essentiel pour suivre l’évolution de la déformation. De profil, une modification des courbures physiologiques est recherchée par une diminution de la cyphose thoracique ou une hyperlodose lombaire. Les scolioses thoraciques sont associées à un dos plat. La radiographie recherche des malformations (hémi-vertèbre, côte surnuméraire,…).

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Des clichés en inclinaison latérale (les bendings) droite et gauche, permet d’étudier le caractère réductible de la scoliose. Ils déterminent si la scoliose est raide ou souple. Ils sont indispensables avant une intervention pour planifier le geste et prévoir le résultat de la chirurgie.

 

Une IRM de la moelle épinière est prescrite en cas de découverte d’une anomalie neurologique à l’examen ou de douleurs inexpliquées. Elle permet d’étudier la moelle épinière et de diagnostiquer certaines malformations neurologique (syringomyelie, malformation d’Arnold-Chiari, ..).

L’EOS (aussi appelé stéréographie biplanaire) est une technique d’imagerie semi-récente (2003) mis au point pour l’étude de la scoliose. Il permet une reconstruction en 3D de la colonne vertébrale. C’est le meilleur examen pour effectuer le suivi car il permet un calcul très fiable de l’angle de Cobb, des courbures physiologique de profil et de la rotation dans le même temps. Cet examen est encore peu répandu et peu de centres en sont équipés. Il se pratique debout, dans une cabine, en quelques secondes.
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La quantité de rayon est extrêmement faible (10 fois moins qu’un radiographie du thorax), Il peut donc être répété. Une personne souffrant d’une scoliose va avoir de nombreux contrôles au cours de sa vie, ce qui en fait un examen particulièrement intéressant.

 

Depuis son apparition, le scanner est beaucoup moins réalisé pour les scolioses car il est moins précis et plus irradiant.

 

 

Potentiels examen(s) complémentaire


 

Des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont réalisées en cas de scoliose thoracique sévère. Elles permettent de dépister une insuffisance respiratoire témoin d’une souffrance des poumons par la déformation de la cage thoracique.

 

Des radiographies du poignet et de la main pour déterminer l’âge osseux sont effectués en cas de retard ou de puberté précoce . Elle permettent d’apprécier le potentiel de croissance à venir.

Evolution


 

La scoliose va évoluer avec la croissance. Son pic d’aggravation se situe pendant la puberté. Ainsi une scoliose présente dès l’enfance (infantile ou juvénile ) va donner une déformation plus sévère tandis qu’une scoliose qui apparaît pendant l’adolescence aura moins de temps pour s’aggraver. Les scolioses thoraciques évoluent plus rapidement que les autres localisations (lombaire ) . Un suivi rapproché est nécessaire pendant cette période.

 

Une scoliose est dite évolutive lorsque l’angle de Cobb augmente de 5° ou plus sur une période de 4 mois.

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La déformation va se stabiliser le plus souvent en fin de croissance. Un suivi espacé de plusieurs années est suffisant.

 

Une grossesse peut décompenser une scoliose, un suivi est préconisé avant le projet et après l’accouchement.

 

Une évolution défavorable est possible à la ménopause. Les phénomènes de vieillissement (usure des disques et arthrose) engendrent des contraintes mécaniques supplémentaires. La déformation peut reprendre son évolution. Un suivi plus rapproché est indiqué à partir de cette période. La fréquence est déterminée par le praticien en fonction de l’examen clinique et radiologique.

 

 

Traitement


 

Le traitement dépend de plusieurs facteurs:

  • les symptômes (retentissement)
  • l’âge du patient
  • l’importance de la déformation de face ET de profil
  • l’évolutivité de la scoliose.

 

Les objectifs sont de préserver le potentiel de croissance en limitant l’aggravation de la déformation.

 

Suivi et rééducation

 

Pour les scolioses de faible angulation à l’adolescence, une surveillance simple est préconisée. En cas de douleurs mécaniques faibles ou modérées, de la kinésithérapie apporte un bénéfice significatif sur la douleur. La rééducation ne permet pas de corriger la déformation. Le maintien des activités sportives doit être maintenue sans limitation.

Corset

 

Les scolioses infantiles et juvéniles peuvent être traitées par corset. Avant la puberté, la colonne vertébrale est souple et le corset peut corriger la déformation. A l’adolescence le corset a pour but de stabiliser la déformation pendant son pic d’évolution. Dans quelques cas il peut corriger la scoliose de quelques degrés.

 

Les corsets sont réalisés sur mesure sur prescription médicale. Ils sont portés la nuit ou 24h/24. Le corset est inutile après la fin de la croissance.

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Chirurgie

 

Lorsque les traitements conservateurs (rééducation, corsets) sont insuffisants ou dépassés, l’indication chirurgicale peut être portée. La chirurgie est indiquée en cas de déformation sévère, évolutive, de retentissement important (respiratoire, neurologique, douleur).

 

Il s’agit le plus souvent d’une chirurgie de correction-fusion.

La chirurgie a pour objectif de corriger partiellement ou totalement la déformation pour permettre une qualité de vie normale. En cas de déformation très sévère (Angle de Cobb supérieur à 90°) ou très raide, la déformation n’est souvent pas totalement corrigée.

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La chirurgie va fusionner la partie de la colonne vertébrale où siège la déformation : c’est une arthrodèse. Les vertèbres sont fixées les unes aux autres par des vis, crochets, tiges ou des liens. L’ajout d’une greffe osseuse va permettre la consolidation des vertèbres entre elles de façon définitive. Cette intervention est majoritairement réalisée à l’adolescence, une fois la croissance quasiment terminée.

 

Chez le jeune enfant (avant 10 ans), des tiges de croissances peuvent être posées en cas de déformation très évolutive et sévère. Cette intervention a la particularité de ne pas fusionner les vertèbres afin de ne pas sacrifier la croissance. Ces tiges soutiennent la colonne telles un tuteur en attendant une croissance suffisante pour réaliser une arthrodèse.