Arthrodèse cervicale et corporectomie

La prise en charge de la compression des nerfs ou de la moelle Ă©pinière de la colonne vertĂ©brale cervicale va nĂ©cessiter un geste de libĂ©ration de l’Ă©crasement, le plus souvent par l’avant du cou, et alors toujours associĂ© Ă  une stabilisation de la colonne vertĂ©brale.

 

Cette stabilisation a pour objectif de conserver l’écartement entre les vertèbres et d’éviter que les nerfs se coincent à nouveau.

 

La phase de libĂ©ration des nerfs peut s’effectuer :

  • soit en Ă©cartant deux vertèbres et en travaillant par le disque: on parle alors d’arthrodèse intersomatique (“inter” = “entre”).
  • soit en enlevant une petite partie du corps de la vertèbre lorsque la compression est plus sĂ©vère: on parle de corporectomie

 

La phase de stabilisation nécessite l’utilisation de cages en plastique médical, en carbone ou en titane, avec éventuellement une fixation complémentaire par une plaque de renforcement. La taille de ces implants est adaptée aux vertèbres du cou qui sont bien plus petites que les vertèbres lombaires.

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Plaque de renforcement en titane avec cale (taille réelle environ 2 cm) Medtronic®. Ce système est utilisé en remplacement d’un disque vertébral pour le bloquer : c’est une arthrodèse.

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Cage cervicale intersomatique fixée par deux ancres (Zimmer Biomet LDR®) utilisée pour fusionner deux vertèbres adjacentes

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Cage cervicale de corporectomie (Nexis Coligne® Trabis): la cage est positionnĂ©e en remplacement de la partie antĂ©rieure d’une ou plusieurs vertèbres. Une plaque de renforcement est systĂ©matiquement associĂ©e

Quelles sont les indications générales de ces techniques opératoires ?


 

Les principales pathologies nécessitant ce type de prise en charge sont la névralgie cervico-brachiale, la myélopathie cervico arthrosique, les fractures ou les entorses graves du rachis cervical.

 

Deux catégories d’interventions existent pour ces pathologies, en fonction de la voie d’abord chirurgicale. On distingue ainsi les interventions effectuées par voie postérieure, avec une cicatrice en arrière du cou, de celles effectuées par voie antérieure, avec une cicatrice en avant du cou.

 

Chaque voie d’abord prĂ©sente des avantages et des inconvĂ©nients mais les interventions par voie antĂ©rieure ont pour avantage de ne pas lĂ©ser de muscles et donc d’ĂŞtre moins douloureuses avec un taux d’infection nosocomiale plus faible.

 

 

Quel est le bilan avant la réalisation d’une arthrodèse cervicale ?


 

Le bilan avant la rĂ©alisation d’une arthrodèse cervicale comporte des radiographies, un scanner et une IRM.

 

Les radiographies ont pour objectif de rechercher une d’instabilitĂ© vertĂ©brale ou de dĂ©formation rachidienne.

 

Le scanner analyse la localisation de l’Ă©crasement du ou des nerfs, Ă©value l’arthrose et recherche une Ă©ventuelle calcification de l’hernie discale et du ligament vertĂ©bral.

 

L’IRM est va permettre de caractĂ©riser la topographie de l’hernie discale et de rechercher une Ă©ventuelle atteinte associĂ©e de la moelle Ă©pinière (myĂ©lopathie cervicale). Il est important au terme de ce bilan de savoir si les symptĂ´mes viennent essentiellement d’un seul Ă©tage ou de plusieurs Ă©tages, ce qui conditionnera le choix de la technique opĂ©ratoire.

 

C’est au terme de ce bilan complet que le chirurgien pourra alors proposer sereinement Ă  son patient la meilleure stratĂ©gie therapeutique, en choisissant une arthrodèse cervicale par ablation d’un ou de plusieurs disques ou bien une corporectomie avec le retrait d’un petit morceau de la partie antĂ©rieure de la vertèbre.

 

Comment se compose une cage d’arthrodèse cervicale antérieure ou de corporectomie ?


 

Une fois que le chirurgien a retiré un ou plusieurs disques (discectomie), ou bien un morceau de vertèbre (corporectomie), il faut alors stabiliser la colonne vertébrale.

Cela nécessite de mettre une cale entre les vertèbres pour maintenir l’espace. On appelle cette entretoise une cage.

 

Elle peut être composée de plastique, de métal ou de carbone par exemple.

 

En revanche, toutes ces cages ont un espace pour permettre à l’os du patient de venir coller entre elles les vertèbres adjacentes. On parle alors de processus d’arthrodèse.

 

Cette espace est habituellement rempli d’os artificiel ou naturel (pris souvent sur le bassin).

 

Le plus souvent, ces cages sont fixées aux vertèbres, par une vis, des ancres ou une plaque.

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Cage cervicale fixée par deux vis, remplie d’os artificiel (en blanc)

Comment se passe l’intervention d’arthrodèse cervicale antérieure ?


 

Le patient est endormi sous anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale et reste sur le dos pendant l’intervention. Le chirurgien installe ensuite un système d’imagerie radioscopique de 2D ou 3D pour contrĂ´ler l’approche chirurgicale, la libĂ©ration des nerfs et de la moelle Ă©pinière et la mise en place de la cage.

 

Pratiquement aucun muscle ne sera coupé ce qui rend cette voie d’abord que très peu invasive. Les infections nosocomiales sont aussi très rares car il n’y a pas de lésions musculaires significative.

 

L’abord chirurgical est une cervicotomie antĂ©rieure gauche ou droite. Une incision de 4 Ă  6 centimètres environ (selon le nombre de niveaux) est pratiquĂ©e dans verticalement ou horizontalement dans l’un des plis du cou. Le muscle peaucier du cou est un muscle très fin qui entoure l’avant du cou. C’est le seul muscle qui sera ouvert puis fermĂ©, sans consĂ©quence notable.

 

L’aponĂ©vrose cervicale est ensuite ouverte dans un plan naturel, entre l’Ĺ“sophage et la gaine carotide (zone contenant les vaisseaux sanguins dans le cou).

 

Des petits écarteurs permettent au chirurgien de visualiser le corps vertébral antérieur et les disques.

 

Une corpectomie complète et/ou une discectomie (retrait du corps vertĂ©bral cervical et du disque, y compris les ostĂ©ophytes en saillie et les fragments du disque) sont rĂ©alisĂ©s, permettant Ă  la moelle Ă©pinière et aux nerfs de reprendre leur taille et leur position normale. Toutes les zones environnantes sont Ă©galement vĂ©rifiĂ©es pour s’assurer qu’il ne reste pas de becs osseux compressif ou de de fragments de disque.

 

La taille de l’espace est mesurĂ©e pour permettre de choisir une taille de cage adaptĂ©e. Cette cage va permettre de conserver l’espace entre les vertèbres et de mettre en place dedans la greffe osseuse pour que l’organisme du patient colle entre elles les vertèbres. Cette greffe osseuse est composĂ©e d’os naturel du patient ou d’os synthĂ©tique.

 

La cage est ensuite fréquemment maintenue en place par des ancres, des vis ou par une plaque complémentaire pour permettre une stabilité immédiate et améliorer la qualité de la fusion osseuse.

 

La cicatrice est ensuite fermée avec un fil résorbable sur un petit tuyau appelé drain de redon, qui sera retiré habituellement le lendemain de l’intervention.

 

La durĂ©e totale de la chirurgie est d’environ 1 Ă  2 heures, selon le nombre de niveaux abĂ®mĂ©s.

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Les écarteurs sont mis en place pour dégager les vertèbres et les disques. Après un repérage sous radioscopie, le chirurgien peut dégager les nerfs ou la moelle à travers le disque ou la vertèbre.

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Corporectomie cervicale sur un niveau : une tranchée osseuse (étoile rouge) est créée pour libérer la moelle épinière (en blanc)

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Arthrodèse cervicale entre deux vertèbres avec une cage remplie d’os et une plaque de renforcement

Quelles sont les consignes post opératoires après le retour au domicile ?


 

Le collier cervical doit être conservé en fonction des recommandations du chirurgien. Une corporectomie cervicale est une intervention qui entraîne une déstabilisation plus importante qu’une arthrodèse cervicale ne portant que sur le remplacement d’un seul disque.

 

Chaque situation est donc particulière et les recommandations post-opératoires seront personnalisées.

 

De façon générale :  
– il ne faut pas plier et ou tourner le cou de façon excessive, surtout si cela entraĂ®ne des douleurs ou une gĂŞne.
– il ne faut pas porter des charges de plus de 3 Ă  5 kg en fonction du gabarit du patient ou pousser et tirer des charges lourdes.
– vous pourrez ĂŞtre passager dès la deuxième semaine pour des trajets courts de moins de 20 minutes. La reprise de la conduite devra ĂŞtre discutĂ©e avec votre chirurgien, une fois que la douleur post opĂ©ratoire aura disparu et que vous aurez pu arrĂŞter les mĂ©dicaments qui endorment ou qui vous rendent somnolents.

– respectez ces restrictions jusqu’Ă  votre rendez-vous de suivi dans 4-6 semaines.

 

 

Quelle est la rééducation post-opératoire ?


 

La kinésithérapie peut être débutée après le premier mois et la visite de contrôle se déroule en règle générale à la 6e semaine, avec une radiographie.
La mise en place d’un collier cervical est facultative et va essentiellement rĂ©pondre aux douleurs du patient. Il vaut en effet mieux porter de façon occasionnelle un collier que d’augmenter la dose de mĂ©dicaments qui peuvent aussi ĂŞtre source d’effets secondaires, notamment Ă  type de nausĂ©es et de vomissements.

 

La kinésithérapie reste tout de même facultative. En règle générale, les patients récupèrent très rapidement leur mobilité.

 

La reprise de la conduite peut ĂŞtre envisagĂ©e sous 3 Ă  4 semaines mais nĂ©cessite impĂ©rativement d’avoir au prĂ©alable pu rĂ©cupĂ©rer un mouvement suffisant en rotation, notamment pour pouvoir effectuer les contrĂ´les dans les rĂ©troviseurs extĂ©rieurs.

 

Il est aussi recommandé de débuter par des courts trajets pour ne pas se retrouver dans une situation inconfortable.

 

La reprise d’une activitĂ© sportive peut-ĂŞtre envisagĂ©e après le 3e mois en privilĂ©giant des sports sans impacts ni manĹ“uvre de torsion (natation, vĂ©lo, marche rapide, …).

La reprise des activitĂ©s professionnelles dĂ©pend de l’âge du patient, de sa profession (notamment de la nĂ©cessitĂ© d’effectuer des gestes rĂ©pĂ©tĂ©s, de porter des charges lourdes) et de ses temps de trajet.

 

 

Quelles sont les complications potentielles d’une arthrodèse cervicale antérieure ou d’une corporectomie ?


 

Les complications de ce type d’intervention sont rares mais se doivent d’ĂŞtre clairement expliquĂ©es au patient, mĂŞme en cas de survenue exceptionnelle.

Ce sont essentiellement :

 

  • la douleur cutanĂ©e ou musculaire au niveau de la cicatrice et de la voie d’abord.
  • les infections nosocomiales: comme tout soin chirurgical, le risque d’infection nosocomial existe. Il est liĂ© le plus souvent Ă  des bactĂ©ries qui sont prĂ©sentes sur la peau du patient et qui pĂ©nètrent par la cicatrice. Ces infections sont rares lors d’une chirurgie prothĂ©tique cervicale car les lĂ©sions musculaires sont extrĂŞmement minimes. En cas de doute, il est fondamental de ne pas prendre d’antibiotique, mĂŞme en crème, avant d’avoir contactĂ© votre chirurgien.
  • les complications vasculaires: l’artère carotide et la veine jugulaire sont lĂ©gèrement mobilisĂ©es lors de l’intervention. L’artère vertĂ©brale est une artère qui chemine par un canal osseux, jusque dans le cerveau par un canal osseux mĂ©nagĂ© dans les vertèbres. Une lĂ©sion de ces vaisseaux sanguins est possible lors de l’intervention mais tout cela reste exceptionnel.
  • Un hĂ©matome peut se former dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention chirurgicale et nĂ©cessiter une reprise pour Ă©vacuer cet hĂ©matome et coaguler le vaisseau sanguin Ă  l’origine de ce saignement.
  • une gĂŞne Ă  la dĂ©glutition temporaire secondaire Ă  la voie d’abord cervicale.
  • Un trouble de la voix (dysphonie), le plus souvent temporaire, secondaire Ă  la mobilisation de la trachĂ©e et Ă  un Ă©ventuel Ă©tirement du nerf rĂ©current qui contrĂ´le les cordes vocales
  • troubles neurologiques Ă  type de faiblesse ou de paralysie des bras et des jambes, temporaire ou dĂ©finitifs
  • une phlĂ©bite: la formation de caillots sanguins au niveau des jambes est une complication habituelle après la chirurgie. S’ils se dĂ©tachent, ils peuvent se dĂ©placer vers les poumons et causer une embolie pulmonaire. Le port de bas de contention et la marche sont donc recommandĂ©s après l’intervention, avec parfois la prescription de piqĂ»res d’anticoagulants au retour au domicile.
  • complications mĂ©caniques: le matĂ©riel mis en place peut se mobiliser si les sollicitations mĂ©caniques initiales sont excessives ou si l’os est ostĂ©oporotique.

 

En pratique, il s’agit d’interventions chirurgicales de rĂ©alisation courante qui donnent en règle gĂ©nĂ©rale de très bons rĂ©sultats.

 

Il est important que de discuter des bénéfices attendus, des limites et des risques potentiels avec votre chirurgien avant de vous décider à une prise en charge chirurgicale.

 

 

Quelles sont les contre-indications d’une arthrodèse cervicale antérieure ou d’une corporectomie ?


 

Les contre-indications usuelles sont :

  • OstĂ©oporose sĂ©vère et maladies mĂ©taboliques osseuses
  • AntĂ©cĂ©dents infectieux locaux
  • Conditions psychologiques dĂ©favorables
  • BĂ©nĂ©fice secondaire attendu, dans le contexte professionnel, de la prise en charge de la pathologie

 

 

Résumé du calendrier préopératoire et postopératoire


 

Avant l’intervention

 

  • Consultation avec le chirurgien pour caractĂ©riser la pathologie et dĂ©finir la prise en charge chirurgicale
  • Consultation avec l’anesthĂ©siste et formalitĂ©s administratives (rĂ©servation de la chambre, consentement Ă  l’intervention, dossier mutuelle)
  • Anticiper l’achat des mĂ©dicaments et du matĂ©riel de pansements, les rendez-vous avec l’infirmière et le kinĂ©sithĂ©rapeute.
  • VĂ©rifier son dossier d’hospitalisation (examens radiologiques et bilan sanguin)

 

L’intervention chirurgicale

 

  • Hospitalisation la veille ou le matin de l’intervention puis sortie habituelle au bout de 1 Ă  2 jours.

 

Après l’intervention

 

  • Retour au domicile le plus souvent en vĂ©hicule personnel, si nĂ©cessaire en taxi conventionnĂ© ou ambulance
  • Anticiper la douleur en prenant des antalgiques (pendant au moins 24 heures)
  • ArrĂŞt de travail d’une durĂ©e ajustable en fonction des phĂ©nomènes douloureux (variable selon la sĂ©vĂ©ritĂ© de la fracture, la douleur rĂ©siduelle, l’exposition du mĂ©tier aux efforts physiques et les temps de trajets)
  • DĂ©but de la rééducation 3 Ă  4 semaines après l’intervention
  • Première consultation de contrĂ´le au bout de 4 Ă  6 semaines.
  • Reprise progressive du sport après le troisième mois