Spondylolisthésis lombaire : généralités

Qu’est-ce qu’un spondylolisthésis lombaire ?


 

C’est un glissement de vertèbre. Par convention, c’est la vertèbre du dessus qui glisse sur la vertèbre du dessous.

 

La vertèbre peut glisser :

  • en avant: antélisthésis
  • en arrière: rétrolisthesis
  • sur le côté: latérolisthésis (rarement isolé)
  • en rotation: dislocation rotatoire (surtout dans le cas de scolioses de l’adulte, dites dégénératives)

 

Ce glissement peut se localiser à tous les étages, notamment cervicaux et lombaires. Le rachis thoracique est plutôt épargné puisqu’il est moins mobile, donc finalement plus protégé des phénomènes dégénératifs graves.

 

Statistiquement, les niveaux lombaires bas (L3-L4, L4-L5 et L5-S1) sont les plus niveaux les plus fréquemment concernés.

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Spondylolisthésis lombaire de L4 sur L5,  pouvant être pris en charge par arthrodèse mini-invasive

Quels sont les causes et les facteurs de risque d’un spondylolisthésis lombaire ?


 

Cette pathologie n’est jamais congénitale, c’est à dire qu’on ne naît jamais avec. On dit qu’elle est acquise.

 

Elle peut être liée à plusieurs phénomènes :

  • une fracture pendant la croissance d’une zone appelée l’isthme vertébral (spondylolisthesis par lyse isthmique)
  • un vieillissement du disque et des articulations vertébrales (spondylolisthesis dégénératif )
  • une scoliose accompagnée de phénomènes dégénératifs articulaires et ligamentaires (dislocation rotatoire)
  • tout autre phénomènes compromettant la stabilité d’un segment vertébral (certaines fractures, parfois secondaire à une intervention ou à une infection)

 

Les spondylolisthésis par lyse isthmique sont secondaires à une fracture se produisant dans l’enfance, le plus souvent de façon asymptomatique, secondairement à des microtraumatismes en extension.

 

Cette fracture peut être favorisée par une hyperlordose, par certains sports en extension (natation, gymnastique notamment) et par des facteurs génétiques.

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Les spondylolisthésis dégénératifs sont causés par l’usure des disques, des articulations et des ligaments. Les efforts physiques intenses, les travaux répétitifs ou le port de charges peuvent être des facteurs favorisants. On retrouve plutôt ces glissements chez les sujets âgés alors que les glissements secondaires à une lyse isthmique se rencontrent chez les adultes plus jeunes.

 

 

Quels sont les symptômes du spondylolisthésis lombaire ?


 

Tous les types de spondylolisthésis peuvent aboutir aux mêmes symptômes, qu’elle qu’en soit la cause.

 

Le symptôme essentiel est la douleur.

 

Elle peut être soit rachidienne, soit neurologique.

 

Cependant, dans la majorité des cas, ces douleurs sont absentes ou peu présentes et cette pathologie est longtemps bien toléré.

 

De nombreux patients n’ont jamais recours à une intervention, que le diagnostic soit effectué dans l’enfance et dans l’adolescence. D’autres n’ont tout simplement jamais connaissance de leur pathologie.

 

Il faut tenir un discours rassurant sur la fréquence de cette atteinte et de sa prise en charge mais bien expliquer au patient l’éventail des traitements disponibles avec une estimation individuelle de la balance bénéfice/risque.

 

Syndrome douloureux rachidien

 

Des douleurs lombaires sont souvent présentes mais n’ont pas de caractère spécifique de cette pathologie.

 

Le plus souvent, elles sont d’horaire mécanique, c’est à dire qu’elles vont s’aggraver avec les efforts et être soulagées par le repos.

 

Parfois, elles peuvent présenter une composante inflammatoire, c’est à dire occasionner des réveils nocturnes et un dérouillage matinal. Cela se produit notamment lorsque disques s’usent avec une inflammation, que l’on peut mettre en évidence sur une IRM (signe Modic 1).

 

Syndrome postural avec une cyphose lombosacrée

 

Cela s’observe essentiellement dans les glissements vertébraux très évolués. Une bosse peut apparaître en bas du dos, au milieu, et correspond au glissement de la vertèbre.

 

Syndrome neurologique

 

Les douleurs des membres sont en général les premiers symptômes amenant le patient à consulter.

 

Les vertèbres ont en effet un rôle de protection des éléments neurologiques mais lorsque ces vertèbres bougent trop entre elle, les nerfs peuvent se retrouver comprimer par un phénomène de cisaillement.

 

Plusieurs mécanismes contribuent à la survenue de ces douleurs neurologiques :

  • le glissement vertébral: il entraîne un effet “coupe-cigare”, rétrécissant ainsi le canal rachidien qui chemine au milieu des vertèbres
  • l’instabilité vertébrale : le glissement est soit fixe soit mobile. Dans ce dernier cas, parle alors d’instabilité rachidienne. Cela explique que les examens comme le scanner et l’IRM réalisées en position couchée peuvent parfois être faussement rassurants sur le degré de rétrécissement du canal rachidien
  • le rétrécissement du canal lié à des hernies discales, à un épaississement des ligaments lié à l’âge, à une arthrose des articulations postérieures avec le développement de “becs de perroquets.”

 

La symptomatologie la plus caractéristique correspond à une claudication neurogène intermittente. Elle associe des douleurs et une faiblesse des membres inférieurs, apparaissant souvent lors de la marche et disparaissant lors de l’arrêt de l’effort. Ces douleurs entraînent une diminution du périmètre de marche ( aussi appelé rayon d’action).

 

Les patients s’arrêtent en général régulièrement, attendent que ces douleurs et ces engourdissements disparaissent, puis reprennent leur marche.

 

La position penchée en avant ouvre le canal et soulage souvent les patients (signe du Caddie). De façon similaire, les douleurs sont en général absentes en vélo grâce à la position penchée sur le guidon. Ceci est tout à fait caractéristique et bien des patients ne peuvent plus marcher quelques centaines de mètres mais peuvent faire plusieurs dizaines de kilomètres à vélo sans aucune difficulté.

 

Au cours de l’évolution de la maladie, on peut observer de façon isolée ou associée :

  • des douleurs radiculaires (à type de sciatalgie ou de cruralgie),
  • une perte de sensibilité des membres inférieurs
  • une faiblesse temporaire ou permanente permanente, partielle ou complète d’un groupe musculaire (dérobements du genou, accrochage du pied à la marche ou dans les escaliers appelé steppage, difficulté à marcher sur la pointe ou les talons)
  • un syndrome de la queue de cheval ( avec des troubles urinaires, des fuites de gaz ou de selles, une impuissance ou une insensibilité du périnée)

 

L’apparition d’une paralysie ou d’un syndrome de la queue de cheval est en général très tardif mais nécessite de consulter dans les délais les plus brefs pour décomprimer le nerf.

 

Le plus souvent, l’évolution est lente et insidieuse et les patients ne se réveillent jamais un matin paralysés.

 

 

Comment s’effectue le diagnostic de spondylolisthésis lombaire ?


 

Diagnostic clinique

 

L’examen clinique reste peu spécifique en dehors des glissements extrêmes et finalement il va essentiellement s’attacher à rechercher des complications de la pathologie, qu’elles soient :

  • rachidiennes: raideur, douleur à la palpation ou à la mobilisation du dos
  • neurologiques: faiblesse des jambes, troubles de la marche, insensibilité, troubles sphinctériens

 

Quels examens sont nécessaires ?

 

Les examens complémentaires restent essentiels dans le diagnostic de cette pathologie puisque le glissement de vertèbre est un diagnostic défini par l’imagerie.

La clinique ne suffit pas à affirmer le diagnostic.

Les radiographies

Elles constituent l’examen de première intention, et sont réalisées impérativement debout, de face et de profil (clichées statiques), mais en flexion et en extension de profil (clichés dynamiques).

Elles vont rechercher un spondylolisthesis lombaire, parfois associé à une instabilité rachidienne, c’est à dire “l’apparition de mouvements anormaux lors de contraintes normales, dites physiologiques”. Le glissement vertébral est un mouvement de nature pathologique au niveau de la colonne vertébrale lombaire.

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En cas de déséquilibre associé de la colonne vertébrale (cyphose ou scoliose), une radiographie de la colonne vertébrale debout en entier de face et de profil sera faite. Une analyse EOS sera idéalement demandée, pour une étude globale de la statique du rachis.

 

Les radiographies ne permettent cependant pas d’évaluer de la taille du canal rachidien, c’est à dire de déterminer l’endroit où les nerfs sont coincés. Elles sont donc insuffisantes pour analyser précisément les conséquences de ce glissement de vertèbres.

 

Elles sont essentielles pour déterminer le stade du spondylolisthésis qui est classifié en fonction de son glissement (Classification de Meyerding).

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Scanner et IRM

Seuls ces examens sont capables d’explorer très précisément le canal rachidien.

 

L’IRM explore les structures qui contiennent beaucoup d’eau comme les nerfs et les disques tandis que le scanner permet de mieux visualiser les structures osseuses. Ces examens sont donc souvent tous les deux nécessaires.

L’IRM est un examen réalisé dans un champ magnétique. Il n’y a aucune irradiation et cette technique est idéale pour l’étude les disques, les nerfs, les ligaments et d’éventuels kystes articulaires.

L’IRM permet de localiser la compression des nerfs pour comprendre l’origine de la douleur mais aussi pour diriger une infiltration ou une chirurgie.

Cet examen est utile pour la recherche d’une inflammation (séquences dites « STIR » qui vont rechercher un oedème osseux).

 

Le scanner, ou tomodensitométrie, est un examen qui étudie la structure de l’os au moyen de rayons X, c’est un examen irradiant. Il ne permet pas en revanche d’analyser précisément les nerfs.

Il est surtout utile pour l’étude des lésions d’arthrose comme les ostéophytes (ou « becs de perroquets ») qui viennent coincer les nerfs.

 

Ces deux examens sont faits en position couchée et il arrive parfois que le rétrécissement du canal rachidien soit sous-estimée.

 

Myélographie

La myélographie était surtout utilisée avant le développement de l’IRM.

C’est un examen invasif. Un produit de contraste iodé est injecté dans l’enveloppe qui contient les nerfs au niveau du canal rachidien (le sac dural).  On fait ensuite des radiographies debout en position neutre puis en flexion et en extension, pour rechercher les conséquences sur la taille du canal rachidien d’un éventuel spondylolisthésis.

Il est souvent couplé à un scanner (myeloscanner).

C’est un examen invasif avec un faible risque d’infection nosocomiale (méningite ou encéphalite infectieuse). Cet examen est moins en moins nécessaire grâce aux progrès de l’IRM.

La myélographie, alors souvent couplée au scanner, peut rester utile dans les cas où l’IRM est strictement contre-indiquée (pacemaker d’ancienne génération, stimulateur ou clip cérébraux, éclat de métal oculaire, etc..). 

Les contre-indications à l’IRM sont la présence d’un pacemaker, d’un stimulateur cérébral ou d’un corps étranger oculaire par exemple. La présence d’une prothèse de hanche ou de matériel d’arthrodèse n’est pas une contre-indication à l’IRM.

 

L’électromyogramme

C’est un examen électrique effectué par un neurologue, qui peut être très utiles pour le bilan d’un canal lombaire étroit ou d’un spondylolisthésis lombaire, bien que non-obligatoire.

Les nerfs se comportent comme des câbles électriques et le neurologue va donc utiliser une machine pour analyser le passage du courant électrique, appelé “influx nerveux”.

Cela se fait au moyen d’autocollants collés sur la peau ou d’aiguilles fines plantées en surface.

Cet examen permet de déterminer quelle branche du nerf sciatique ou crural est écrasé mais aussi d’en apprécier la sévérité, notamment sur le plan de vue sensitif ou moteur.

Un nerf peut aussi être écrasé en dehors de la colonne vertébrale (compression au niveau du genou du nerf sciatique) ou être atteint par une maladie neurologique sans compression associée (neuropathie, maladie de Lyme, …).

Dans ce cas-là, la prise en charge n’est pas du ressort du chirurgien orthopédiste du rachis ou neurochirurgien.

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Potentiels examens complémentaires

 

La scintigraphie, parfois couplée au scanner:

 

Un produit médical faiblement radioactif est injecté dans le corps et vient se fixer sur l’inflammation. Une caméra permet ensuite d’avoir une cartographie de ces zones inflammatoires pour diriger des examens plus ciblés.

 

Elle a peu d’intérêt dans le bilan initial, surtout pour les spondylolisthésis dégénératifs. En revanche, la scintigraphie peut être utile pour détecter précocement une fragilisation ou une fracture récente de l’isthme chez un enfant.

 

 

Comment évolue un spondylolisthésis lombaire ?


 

L’évolution dépend beaucoup de l’origine du spondylolisthésis et de l’âge du patient.

 

Chez un patient asymptomatique, elle est cependant imprévisible. Le port de charges ou les sports contraignant le rachis en extension (natation, gymnastique,..) sont des facteurs reconnus d’aggravation.

 

Le glissement de la vertèbre peut soit s’aggraver soit se stabiliser. Une bonne hygiène de vie est indispensable avec un renforcement musculaire centré sur le gainage et les muscles paravertébraux et un contrôle d’une éventuelle surcharge pondérale.

 

Une surveillance régulière est recommandée, à une fréquence adaptée à l’évolution des signes cliniques.

 

 

Quels sont les traitements possibles du spondylolisthésis lombaire ?


 

L’éventail thérapeutique est large et doit être adapté, de façon progressive et raisonnée à chaque patient. La proposition de traitement ne sera pas similaire chez un jeune adulte sportif de 18 ans ou chez un patient âgé d’ores et déjà peu autonome en raison de pathologies associées.

 

Traitement conservateur

 

Cela regroupe les traitements non chirurgicaux. Par nature moins invasifs, ils sont le plus souvent mise en oeuvre avant ou en complément à une éventuelle intervention.

 

On retrouve ainsi:

  • la kinésithérapie (sèche ou en balnéothérapie)
  • les ceintures lombaires, les corsets
  • les infiltrations rachidiennes cortisoniques
  • les antalgiques et les anti-inflammatoires ( dont la cortisone)
  • les rhysolyses articulaires postérieures
  • les prises en charges alternatives: ostéopathie, acupuncture, mésothérapie

 

Ces traitements ont pour objectif de traiter les phénomènes douleurs lombaires ou radiculaires mais ils ne traitent pas directement la cause.

L’avis chirurgical n’est proposé qu’en cas de douleurs non contrôlées par ces traitements ou de troubles neurologiques.

Il n’y a pas de contre-indication sportive particulière.

 

Traitement chirurgical

 

Le traitement d’un spondylolisthésis passe le plus souvent par la réalisation d‘une arthrodèse lombaire, quelle qu’en soit les modalités.

 

En effet, l’arthrose et les becs de perroquets qui viennent comprimer les nerfs jouent aussi un rôle de stabilisation du glissement vertébral.

 

Une libération isolée des nerfs (par une laminectomie ou par un recalibrage mini-invasif par exemple) peut aboutir quelques mois ou quelques années après à l’aggravation de l’instabilité du segment vertébral avec la réapparition de douleurs radiculaires.

La mise en place d’une prothèse discale lombaire est contre indiqué en cas de spondylolisthésis lombaire, de lyse isthmique ou d’arthrose sévère des articulations postérieures. Une prothèse discale ne traite que la pathologie du disque mais jamais une compression d’une nerf par une arthrose ou une instabilité.

 

Une arthrodèse peut être réalisée par voie :

  • postérieure conventionnelle ou mini-invasive. On utilise alors des vis pédiculaires reliées par une tige en titane, et souvent une cage remplie de greffe. (Technique TLIF)
  • antérieure : souvent pour les niveaux L4L5 et L5S1. La cicatrice est située sous l’ombilic. (Technique ALIF)
  • latérale : la cicatrice est située sur le côté, habituellement gauche, du ventre. (Technique DLIF ou XLIF)
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Chaque technique possède ses avantages et ses inconvénients. Il faut parfois les associer pour avoir une excellente stabilité mécanique et une bonne greffe osseuse.

 

La greffe osseuse est l’élément essentiel de l’arthrodèse. Si la greffe ne prend pas, on parle alors de pseudarthrose.

 

Elle peut être soit prise sur le bassin, soit provenir d’une banque d’os stérilisée, soit être constituée d’os synthétique.

 

Il n’y a pas de rejet de greffe osseuse dans ce contexte comme pour des poumons ou pour un rein par exemple. En effet, l’os est toujours stérilisé et débarrassé de ses cellules d‘origine, de phénomène de rejet immunologique.

 

L’os du patient prend le relais au cours du temps en venant s’installer progressivement dans la greffe ainsi mise en place. C’est un processus long qui peut prendre 12 à 18 mois.

 

Les vis et les cages sont en général laissées de façon définitive.

 

Ce matériel a pour rôle de stabiliser le niveau opérer le temps que l’os du patient fasse un pont entre les vertèbres. C’est ce pont osseux qui rend le résultat définitif.

 

Le cas échéant, les vis et les cages peuvent acquérir une micro-mobilité douloureuse (chambre de mobilité) avec parfois la nécessité d’une nouvelle intervention pour refaire la greffe.

Traitement par arthrodèse antérieure d un spondylolysthésis lombaire (ASSPRO)

Traitement par arthrodèse postérieure et antérieure par voie postérieure d un spondylolysthésis lombaire (ASSPRO)

Traitement par arthrodèse postérieure isolée d’un spondylolysthésis lombaire (ASSPRO)

Chirurgie du spondylolisthésis (SFCR)

Information sur les spondylolisthésis (SFCR)