Pathologie, prise en charge médicale et nouvelles techniques d’arthrodèse de l’articulation sacro iliaque.

La prévalence des douleurs de l’articulation sacro-iliaque dans les cas de lombalgies et de douleurs chroniques des membres inférieurs est estimée entre 10 et 27 %, avec une forte prédominance d’atteinte chez les femmes.

Plusieurs facteurs prédisposant à la douleur de l’articulation sacro-iliaque ont été signalés, tels que l’écart de longueur entre les jambes, l’âge, l’arthrite, un antécédent de chirurgie de la colonne vertébrale, une grossesse ou un traumatisme.

Ces douleurs sont parfois confondues mais souvent associées avec les douleurs de la colonne vertébrale, une sciatique ou une tendinite des membres inférieurs.

Le diagnostic peut donc être difficile et retardé.

Ou se trouve l’articulation sacro-iliaque ?

Le ligament sacro-iliaque interosseux constitue la principale liaison entre le sacrum et l’ilium. C’est le ligament le plus solide du corps et il empêche les mouvements antérieurs et inférieurs du sacrum.

Le ligament sacro-iliaque antérieur est faible et mince par rapport aux autres ligaments de l’articulation. Ce ligament est le plus souvent blessé et constitue une source fréquente de douleur sacro-iliaques en raison de sa minceur.

Le ligament sacro-iliaque postérieur est très solide et résistant. La nutation, qui est un mouvement antérieur du sacrum, détend le ligament, et la contre-nutation, qui est un mouvement postérieur, le tend. Il peut être palpé directement sous l’épine iliaque postéro supérieure et peut souvent être une source de douleur sacro-iliaque.

Le ligament sacro tubérositaire est constitué de trois grandes bandes fibreuses et se confond avec le ligament sacro-iliaque postérieur.

Le ligament sacro-épineux, de forme triangulaire, va de l’épine ischiatique aux parties latérales du sacrum et du coccyx puis à l’épine ischiatique latéralement.

Quelles sont les causes de douleurs sacro iliaques ?

Comment reconnaître une douleur sacro iliaque ?

L’articulation sacro-iliaque reçoit son innervation des branches ventrales des nerfs L4 et L5, du nerf glutéal supérieur et des branches dorsales de L5-S2. Ce sont ces nerfs qui vont conduire au cerveau l’information de la souffrance, et donc de la douleur sacro-iliaque.

Quels sont les signes cliniques d’une douleur sacro iliaque ?

Pour qu’un test soit positif, il doit reproduire la douleur typique du patient dans la région de l’articulation sacro-iliaque.

• Test de Fortin : le test est considéré comme positif lorsque le point douloureux à la palpation se situe à 2 cm en inféro médial de l’épine iliaque postéro-supérieure.

• Test en distraction : le patient est allongé sur le dos et on lui demande de placer son avant-bras sous le bas de son dos pour maintenir la lordose et soutenir la colonne lombaire. L’examinateur applique une force sur les ailes iliaques.

• Test en distraction : le patient est allongé sur le dos, la hanche du côté douloureux pliée à 90 degrés. L’examinateur applique une contrainte de cisaillement antéro postérieure sur l’articulation sacro-iliaque.

• Test de FABER (Flexion, Abduction, Rotation externe) : le patient est allongé sur le dos et le praticien applique une force de traction sur la face antérieure de l’articulation sacro-iliaque du côté testé. La force est appliquée sur le genou du patient et progressivement augmentée, exagérant le mouvement de flexion de la hanche, d’abduction et de rotation externe.

• Test en compression : le patient est placé sur le côté non douloureux, donc le côté symptomatique vers le haut. Le praticien exerce une pression régulière sur le côté du bassin et exerce ainsi une contrainte sur l’articulation sacro iliaque.

• Test de Gaenslen (test en torsion) : le patient est allongé sur le dos, la jambe du côté douloureux étant laissée pendante sur le côté de la table d’examen. Le membre inférieur non douloureux est placé en flexion complète. L’examinateur stabilise la jambe avec sa main placée sur la main du patient. La douleur est reproduite par l’exagération de la flexion du côté sain en maintenant le côté douloureux plaqué sur la table d’examen.

Quels sont les examens complémentaires à demander devant une douleur sacro-iliaque ?

Les lésions sacro-iliaques visibles lors des examens complémentaires ne sont pas obligatoirement corrélées à l’importance des douleurs ressenties par le patient. Certains patients peuvent avoir des douleurs sacro iliaques très modérées, voire absentes, avec des lésions d’arthrose sévère, tandis que d’autres ne présenteront des lésions que très minimes avec une douleur sacro-iliaque très invalidante.

Le bilan usuel comporte des radiographies du bassin, un scanner et une IRM comprenant des séquences recherchant spécifiquement l’inflammation.

De façon plus ponctuelle, une scintigraphie ou un PET-scan pourront permettre de trouver une inflammation non visible sur l’IRM et orienter vers une souffrance sacro-iliaque.

Le test infiltratif est l’élément clé du diagnostic de dysfonction sacro-iliaque. Celui-ci doit toujours être effectué sous contrôle radioscopique ou scanographie.

L’articulation sacro-iliaque est en effet très profonde. Il est important de s’assurer du bon positionnement de l’aiguille avant d’injecter le produit d’infiltration qui sera successivement un produit radio-opaque puis un cortico-stéroïde, éventuellement mélangé à un anesthésique local.

La douleur doit être soulagée pendant quelques jours à quelques semaines pour que ce test soit considéré comme étant positif. Il peut éventuellement être répété deux ou trois fois afin d’avoir la certitude que la douleur provient bien de cette articulation sacro-iliaque. Ce geste a pour objectif de déterminer l’origine de la douleur mais il ne constitue malheureusement que rarement un traitement sur le long terme dans la mesure où les corticoïdes disparaissent avec le temps tandis que les lésions dégénératives persistent.

Cette infiltration peut cependant permettre souvent de passer un cap douloureux.

Quels sont les moyens médicaux et conservateurs pour soulager une douleur sacro-iliaque ?

La prise en charge médicale des sacro iliaque repose sur plusieurs axes :

• Les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires
• La kinésithérapie, la médecine du sport ou l’ostéopathie
• Le repos et l’arrêt des sports douloureux, en privilégiant la natation et les autres sports sans impacts (pilâtes, yoga, gainage, …). Le tennis, la course à pied le golf peuvent avoir tendance à augmenter les douleurs sacro iliaques en raison des contraintes d’impact ou de torsion.
• Les infiltrations : elles peuvent avoir un effet transitoire sur les douleurs mécaniques mais malheureusement la majorité des patients souffrant de lésions dégénératives se plaignent sur le long terme d’une récidive des symptômes. L’arthrose est en effet une maladie évolutive liée au vieillissement des articulations. Les infiltrations ne permettent pas d’interrompre ce processus de vieillissement. S’il existe une composante inflammatoire sur l’imagerie, ces infiltrations peuvent en revanche permettre de passer un cap douloureux et sont très utiles.
• Les semelles orthopédiques : un léger déséquilibre du bassin peut être responsable parfois de douleurs sacro-iliaques et la mise en place de semelles peut s’avérer souvent très intéressante. C’est un traitement non invasif qui mérite d’être essayé au moindre doute.

Quels sont les moyens interventionnels et chirurgicaux de traiter une douleur sacro-iliaque ?

Si les traitements médicaux et la rééducation n’ont pas permis de soulager efficacement le patient il est alors possible de considérer des traitements dit interventionnelle qu’il soit effectué par des médecins de la douleur ou par des chirurgiens.

Prise en charge en médecine de la douleur (algologie interventionnelle) :

Les douleurs provenant de l’articulation sacro-iliaques sont conduites jusqu’au cerveau par plusieurs nerfs. Certains sont accessibles à une thérapeutique spécifique en médecine de la douleur : il est en effet possible de neutraliser certaines branches profondes qui jouent un rôle uniquement sensitif.

Des tests de blocage neurologique aux anesthésiants locaux sont effectués en premier lieu, puis complétés lorsqu’ils sont positifs à part un geste de neurolyse. Le médecin de la douleur vient placer, sous contrôle radiologique, une aiguille au contact de ces nerfs purement sensitifs et crée une réaction thermique qui vient brûler ces petits nerfs.

C’est un geste qui comporte habituellement très peu de risques. Il est en général efficace sur le long terme même si parfois ces nerfs peuvent repousser avec une douleur qui réapparaît de façon progressive.

Certaines branches nerveuses dépendant de nerfs profonds ne sont pas accessibles à ce type de traitement.

Prise en charge chirurgicale : arthrodèse sacro iliaque (Technologie Si-bone Ifuse)

L’intervention doit bien évidemment constituer une solution de dernier recours mais dans les cas où l’ensemble des traitements conservateurs n’a pas fonctionné, il est aussi possible d’envisager une prise en charge chirurgicale.

Cela nécessite tout d’abord de sélectionner les patients chez qui le praticien estime que l’intervention aura un bon résultat. Une forte corrélation entre l’imagerie, l’examen clinique et les tests infiltratifs est donc fondamentale.

Le but d’une arthrodèse sacro-iliaque est de bloquer cette articulation. C’est habituellement une articulation peu mobile, qui ne bouge que de quelques degrés et cette perte de mobilité n’engendre habituellement pas de gêne fonctionnelle significative, d’autant plus que les phénomènes d’arthrose aboutissent à une mobilité d’ores et déjà très réduite mais douloureuse.

L’intervention chirurgicale nécessite habituellement 24 à 48 heures d’hospitalisation et se déroule sous anesthésie générale au bloc opératoire.

Le patient est placé sur la table d’opération sur le ventre. L’intervention s’effectue en permanence sous contrôle radiographique et parfois sous navigation 3D, car il s’agit d’une intervention mini-invasive percutanée.

Une courte incision de 3 à 5 cm est effectuée sur le côté malade et des broches de repérage sont mises en place sous contrôle radioscopique.

Les orifices de mise en place des implants sont ensuite préparés puis contrôlés.

Trois implants sont habituellement positionnés entre le sacrum et l’iliaque permettant ainsi de créer un pont entre ces deux articulations. Ces implants en titane, compatibles avec le corps humain et l’IRM, vont ensuite être colonisés par l’os du patient pour venir bloquer la mobilité articulaire.