Interventions conventionnelles et mini-invasives

La chirurgie de la colonne vertébrale est traditionnellement pratiquée comme une « chirurgie ouverte ». Pour accéder à la colonne vertébrale, le chirurgien pratique une longue incision, habituellement centrée sur les petits reliefs osseux que l’on sent en arrière du dos.

Les muscles sont ensuite largement écartés et le chirurgien accède ainsi à la colonne vertébrale. Les muscles vont cicatriser en quelques semaines, occasionnant des douleurs et une raideur post-opératoire significative. Le principe de la chirurgie mini-invasive est d’écarter les muscles sans les détacher au moyen d’écarteurs. Les douleurs et les saignements sont habituellement moindres avec une récupération plus rapide et une diminution du taux d’infections nosocomiales.

Récemment, les évolutions technologiques ont permis aux chirurgiens de prendre en charge davantage de pathologies rachidiennes par voie mini-invasive.

Les indications pour une chirurgie de la colonne vertébrale mini invasive sont les mêmes que pour une chirurgie ouverte traditionnelle mais une technique mini invasive ne doit être préférée que si elle a un résultat identique ou supérieur à la chirurgie conventionnelle.

Les muscles sont écartés sur le côté et le chirurgien accède à la colonne vertébrale pour nettoyer les disques, libérer les nerfs, gratter l’arthrose ou mettre des vis et fusionner les vertèbres (arthrodèse).

L’un des inconvénients majeurs de la chirurgie conventionnelle est l’écartement des muscles qui les endommage et qui participe aux douleurs post-opératoires. Cela peut entraîner une période de récupération plus longue.

Intervention mini-invasive

La chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive a été développée pour traiter les pathologies vertébrales en limitant les lésions musculaires et la taille des incisions cutanées. Le saignement est moindre, les infections sont moins fréquentes mais la récupération est plus rapide.

Les procédures de fusion et de décompression (telles que la discectomie et la laminectomie) sont effectuées selon différentes approches.

La technique la plus couramment utilisée consiste à utiliser un rétracteur tubulaire. Au début de l’intervention, une petite incision est faite et les tubes de chirurgie sont insérés à travers la peau et les tissus mous jusqu’à la colonne vertébrale.

Cela crée un canal de travail vers zone d’intervention, avec un ciblage précis de l’endroit où se situe le problème.

L’écarteur tubulaire maintient les muscles ouverts (plutôt que de les couper). Il est maintenu en place tout au long de la procédure.

Le chirurgien accède à la colonne vertébrale à l’aide d’instruments qui passent au centre de cet écarteur tubulaire.

Dans le cas de sténoses lombaires sévères ou d’instabilité rachidienne avec un spondylolisthésis par lyse isthmique ou dégénératif, il faut associer à la libération des nerfs un geste d’arthrodèse lombaire.

Les vis et les tiges nécessaires en cas de fusion sont insérées par cet écarteur. Certaines chirurgies nécessitent plus d’une incision pour le passage des vis et des tiges.

Afin contrôler l’endroit de l’incision et l’insertion de l’écarteur, le chirurgien est guidé par une imagerie rayon X appelée radioscopie ou par une imagerie 3D.

Cette méthode affiche les images en temps réel de la colonne vertébrale du patient sur un écran.

À la fin de l’intervention, l’écarteur tubulaire est retiré et les muscles reprennent leur position initiale. Cela limite les dommages musculaires et cutanés, plus fréquents dans les chirurgies à ciel ouvert.

Pendant l’intervention, le patient est placé sur le ventre sur une table spéciale, libérant le ventre et protégeant les yeux.

Une petite incision est pratiquée en regard de l’emplacement de l’hernie discale.

Le chirurgien insère alors l’écarteur tubulaire qui vient écarter les muscles sans les couper.

Le ligament qui tapisse l’arrière de la colonne est ouvert ce qui fournit au chirurgien une vue du nerf et du disque. Le chirurgien repousse soigneusement le nerf et enlève l’hernie discale.

Arthrodèse lombaire mini invasive

Une arthrodèse lombaire conventionnelle peut être réalisée par voie postérieure, par voie antérieure ou par voie latérale.

Les fusions lombaires mini-invasives peuvent être réalisées de la même manière.

L’arthrodèse mini invasive la plus courante est la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF).

Dans un TLIF, le patient est placé sur le ventre et le chirurgien place un écarteur de part et d’autre de la colonne vertébrale. Cette approche limite l’écartement des muscles.

À l’aide de ces deux rétracteurs, le chirurgien peut retirer l’os qui écrase les nerfs, et préparer le disque, placer la cage et la greffe osseuse entre les deux vertèbres, puis les vis et les tiges.

L’arthrodèse vertébrale mini-invasive peut également être réalisée par voie latérale.

Les deux procédures utilisent un trajet à travers le muscle psoas (muscle situé du côté de la colonne vertébrale) : la fusion intersomatique latérale extrême (XLIF) et la fusion intersomatique latérale directe (DLIF).

L’avantage de ces chirurgies de fusion latérale est qu’elles ne blessent pas les muscles du dos et qu’elles ne tirent pas sur les nerfs du canal rachidien. Elles peuvent cependant endommager les nerfs contenus dans le muscle psoas et il faut les surveiller pendant l’intervention par un appareil spécial.

Une variante de cette technique est une fusion intersomatique latérale oblique (OLIF), où la colonne est abordée de manière oblique, épargnant ainsi le psoas (muscle situé du côté de la colonne vertébrale).

Les résultats de ces trois approches latérales sont similaires.