Fractures et tassements vertébraux ostéoporotiques

Comme toute fracture, une fracture de vertèbre nécessite habituellement un avis chirurgical rapide pour décider si un traitement est nécessaire (corset, cimentoplastie, rééducation, etc..)

 

 

Fracture et tassement vertébral


 

Sous l’effet de chocs plus ou moins violents, une vertèbre peut se casser. Les conséquences immédiates sont une vive douleur rachidienne avec parfois des complications neurologiques secondaires (douleurs radiculaires, paralysies, troubles sensitifs ou vésico-sphinctériens).

 

Cette fracture peut se produire soit sur un os normal, soit sur un os pathologique (ostéoporose par exemple). Une fracture sur un os pathologique peut survenir suite à un traumatisme bénin.

 

Un tassement est une fracture de vertèbre, mais dans le langage courant ce terme de tassement est employé pour désigner une fracture de moindre gravité immédiate. Elles peuvent tout de même évoluer et nécessitent au même titre que toute fracture un avis pour prise en charge fonctionnelle, orthopédique par corset ou chirurgicale.

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Fracture d’une vertèbre et cimentolplastie

Les fractures consécutives à un choc violent peuvent aboutir à un tassement isolé de la vertèbre mais aussi à une déstabilisation sévère pouvant être cause de troubles neurologiques.

 

Les fractures les plus graves, souvent dans un contexte de polytraumatisme, répondent systématiquement à une prise en charge chirurgicale immédiate avec souvent une large libération des nerfs et de la moelle épinière.

 

Pour les fractures dont la menace est essentiellement mécanique secondaire à un tassement isolé, la cimentoplastie et la cyphoplastie sont devenues des traitements de choix en alternative au corset orthopédique habituellement porté 3 mois.

 

 

Quels sont les facteurs de risque de tassements vertébraux ?


 

Une vertèbre va se casser sous l’effet de contraintes mécaniques trop importantes pour sa structure.

 

Le traumatisme déclencheur peut donc même être bénin sur une vertèbre fragile très ostéoporotique : soulever un objet lourd, se pencher en avant, …

 

Les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques sont essentiellement :

  • l’âge élevé
  • la ménopause
  • les corticoïdes
  • le tabagisme et l’alcoolisme
  • certaines maladies rhumatologiques liées aux troubles du calcium ou du phosphore
  • l’insuffisance rénale chronique
  • les antécédents de fractures ostéoporotiques (col du femure et poignet)

 

Un dépistage précoce permet souvent d’éviter ou de retarder ces fractures vertébrales.

 

Le facteur déclenchant est le plus souvent un traumatisme indirect, c’est à dire que le choc ne se produit pas directement sur la vertèbre qui va se casser. Une chute sur les fesses produit par exemple de façon typique une fracture des vertèbres T11, T12 L1 ou L2 car elles se situent à la jonction entre la cyphose thoracique et la lordose lombaire et absorbent beaucoup de contraintes.

 

 

Fracture et tassement vertébral : symptômes


 

La douleur se situe en général au niveau de la colonne vertébrale thoracique ou lombaire, en regard de la vertèbre cassée. Certains patients décrivent aussi des douleurs musculaires irradiant au niveau des hanches, des cuisses ou du haut des fesses.

 

Des troubles neurologiques peuvent aussi s’observer à la suite de tassements de vertèbres ostéoporotiques mais ils sont peu fréquents. Il s’agit essentiellement de sciatiques et de cruralgies qui peuvent survenir lorsque le mur postérieur de la vertèbre recul et vient comprimer un nerf.

 

Si les fractures-tassements de succèdent, les patients ont alors tendance perdre en taille et à se pencher vers l’avant à la suite de la perte de hauteur des vertèbres cassées. On parle de cascade fracturaire.

 

Les courbures naturelles en cyphose et en lordose ont tendance à se modifier avec une aggravation de la cyphose thoracique et un effacement de la lordose lombaire.

 

Ce trouble de l’équilibre lié à la déformation de la colonne vertébrale empêche alors les patients de se redresser et des troubles de la marche peuvent alors survenir.

 

Une prise en charge précoce de ces tassements de vertèbres est donc fondamentale pour éviter de rentrer dans cette cascade fracturaire.

 

 

Fracture et tassement vertébral : diagnostic


 

Examen clinique

 

L’examen clinique du rachis permet de rechercher une éventuelle cyphose ou scoliose associée et va ensuite essentiellement s’attacher à rechercher des complications de la pathologie, qu’elles soient :

  • rachidiennes : raideur, douleur à la palpation ou à la mobilisation du dos
  • neurologiques : faiblesse des jambes, troubles de la marche, insensibilité, troubles sphinctériens

 

Il faut aussi éliminer des pathologies ostéo-articulaires périphériques comme une arthrose de hanche ou une tendinite des muscles fessiers qui sont fréquemment associés et peuvent participer aux douleurs et aux troubles de la marche.

Quels sont les examens complémentaires utiles ?

 

Les radiographies

Elles sont réalisées en premier lieu, impérativement debout en position statique, de face et de profil. Elles vont permettre de faire le diagnostic de tassement de vertèbre en étudiant le nombre, les contours et la hauteur d’une ou plusieurs vertèbres tassées.

Ce tassement de vertèbre va entraîner une perte de la hauteur du corps vertébral et va pousser le patient à se pencher vers l’avant à cause de l’angulation de cette vertèbre. On parle de cyphose régionale ou de cyphose locale.

Le praticien va aussi rechercher une scoliose ou un spondylolisthésis dégénératif associé.

 

En cas de déséquilibre associé de la colonne vertébrale (cyphose ou scoliose), une radiographie de la colonne vertébrale debout en entier de face et de profil sera faite. Une analyse EOS sera idéalement demandée, pour une étude globale de la statique du rachis.

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Fracture-tassement  de la vertèbre T0, dans un contexte d’ostéoporose

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Le scanner

Le scanner est un examen indispensable si une discussion chirurgicale est engagée au vu des radiographies et d’un premier bilan de consultation.

Cet examen va permettre d’étudier avec précision les vertèbres et de localiser précisément tous les traits de fractures.

 

Si seulement la partie antérieure de la vertèbre est cassée, il s’agit alors d’un tassement vertébral en compression pure et un geste de cimentoplastie ou de cyphoplastie (kyphoplastie) isolée est tout à fait logique.

En revanche, s’il y a eu un mécanisme de fracture en extension ou en rotation abimant les ligaments entre les vertèbres ou cassant la partie médiane ou arrière de la vertèbre, l’instabilité est alors souvent plus sévère et il faut souvent compléter le renforcement de la vertèbre par des vis et des tiges entre les vertèbres (ostéosynthèse rachidienne).

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Tassements de vertèbres multiples responsables d’une cascade fracturaire

L’imagerie par résonance magnétique

L’IRM est un examen réalisé dans un champ magnétique. Il n’y a aucune irradiation et cette technique permet d’étudier parfaitement les nerfs, les disques, les ligaments et rechercher un œdème dans l’os.

Cet œdème correspond à un saignement et à une inflammation qui vont permettre de caractériser avec certitude l’ancienneté de la fracture. En effet, si le tassement de vertèbre est consolidé et qu’il n’y a plus aucun œdème ni inflammation au niveau du corps de la vertèbre, il n’y a alors aucun intérêt à envisager de cimenter la vertèbre. Les douleurs proviennent en effet dans ces cas des disques, des tendons ligaments et muscles abîmés et le renforcement de la structure de l’os n’aura pas de bénéfice immédiat pour le patient.

Cet examen permet aussi d’étudier le retentissement de la fracture sur les nerfs et sur la moelle épinière.

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IRM thoracique avec deux tassements de vertèbres

L’ostéodensitométrie osseuse

L’ostéodensitométrie, ou densitométrie osseuse, est l’examen de référence pour analyser la densité minérale osseuse. C’est un examen rapide et indolore basé sur l’utilisation des rayons X. La mesure est réalisée la colonne vertébrale lombaire,sur le col du fémur et parfois sur le poignet.

Cet examen peut être répété tous les 3 à 5 ans pour suivre au fil du temps l’évolution de la densité minérale osseuse avec l’âge ou sous traitement anti-ostéoporotique.

L’objectif final de cet examen est d’évaluer le risque de fracture au travers de l’analyse de la minéralisation en calcium et en phosphore de l’os.

 

Les mesures sont toujours comparées à un chiffre moyen de personnes âgées de 30 ans (T-score) et à une autre population de référence du même âge et du même sexe (Z-score).

L’Organisation Mondiale de la Santé a déterminé des limites :

T-score supérieur à – 1 DS : densité normale,

T-score compris entre – 2.5 et – 1 DS : « ostéopénie » ou diminution modérée de la densité osseuse,

T-score inférieur ou égal à – 2,5 DS : « ostéoporose densitométrique » ou diminution importante de la densité osseuse,

T score inférieur ou égal à – 2,5 DS avec une ou plusieurs fractures : « ostéoporose fracturaire ».

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Fracture et tassement vertébral : traitement


 

Le traitement proposé peut être soit :

  • un traitement fonctionnel avec une ceinture lombaire, des antalgiques et de la rééducation
  • un traitement orthopédique avec un corset rigide porté habituellement pendant 3 mois
  • une intervention chirurgicale qui peut comporter de façon isolée ou associé un renforcement de la vertèbre par cimentoplastie ou cyphoplastie, une arthrodèse avec des vis, une libération de la moelle épinière ou des nerfs.

 

Le choix du traitement sera fait en fonction de plusieurs critères :

  • l’âge et l’état général du patient
  • la sévérité et le nombre de tassements vertébraux,
  • la douleur et son retentissement
  • l’impossibilité d’envisager un corset pour des raisons morphologiques (surcharge pondérale sévère) ou personnelles (immobilisation et arrêt des activités personnelles ou professionnelles liée à la mise en place du corset)
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Cimentoplastie d’une fracture tassement de L1 secondaire à une ostéoporose sévère

Quand prendre rendez-vous avec un chirurgien du rachis pour un avis sur un tassement vertébral ?


 

La situation la plus évidente est le tassement récent. En effet, plus la fracture est prise en charge rapidement moins elle se tassera.

Le processus de consolidation débute rapidement et au bout de 2 à 3 semaines il devient impossible ensuite de redonner de la hauteur à la vertèbre effondrée. Il est donc logique de décider rapidement du traitement d’une fracture récente et d’engager une surveillance radiologique assidue.

Un cyphose fracturaire séquellaire, c’est à dire une fracture qui a consolidé penché vers l’avant, ne pourra pas être corrigée par un geste de simple de cimentoplastie ou de cyphoplastie, et nécessitera une indication de chirurgie très lourde de correction de cal vicieux qui sera le plus souvent écartée, surtout dans un contexte d’ostéoporose.

 

Lorsque le tassement est plus ancien, il arrive que la fracture ne consolide pas et alors on parle de “pseudarthrose”.

Les morceaux de la vertèbre ne se sont pas collés et peuvent bouger entre eux, créant alors une douleur. Le renforcement de la vertèbre prend alors toute sa place dans ce contexte

 

La prise en charge se faite en étroite collaboration avec le médecin traitant et le rhumatologue.