La lyse isthmique correspond à une fracture de fatigue d’une vertèbre, c’est à dire à une fracture secondaire à des contraintes répétées de faible intensité, un peu comme un trombone que l’on plie plusieurs fois et qui se casse.
Cette fracture n’est qu’exceptionnellement secondaire à un choc violent unique.
L’isthme est une zone qui se trouve sur la portion arrière de la vertèbre. On distingue l’isthme gauche de l’isthme droit.
Cela concerne le plus souvent la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire.
L’acquisition de la marche par l’homme a nécessité le développement de courbures rachidiennes en cyphose et en lordose pour garantir un équilibre dit économique, c’est à dire avec le moins d’effort possible.
La lordose lombaire est responsable de ces contraintes de cisaillement et cette fracture est souvent bilatérale.
On la retrouve assez fréquemment chez des gens souffrent d’hyperlordose ou qui pratiquent des sports sollicitant beaucoup le rachis lombaire en extension comme la gymnastique par exemple.
La dysplasie isthmique correspond à un isthme qui s’est allongé en parallèle au glissement de la vertèbre, secondairement à des phénomènes de fracture et de consolidation.
La lyse isthmique n’existe jamais à la naissance mais se produit au cours de l’enfance, en période de croissance.
La lyse isthmique est finalement très commune et concerne 4 à 7% de la population.
La pratique de certains sports comme la gymnastique et la natation favorisent cette fracture.
Cette fracture peut être responsable d’un glissement de la vertèbre, appelé spondylolisthesis lombaire. Ce glissement se produit car la fracture empêche les articulations postérieures de lutter contre des contraintes mécaniques en cisaillement et le disque s’affaisse alors très rapidement.
Ce glissement peut se faire soit lorsque la fracture se constitue, c’est à dire en période de croissance, soit à l’âge adulte lorsque le disque s’affaisse. Dans ce second cas, ce glissement de vertèbre est associé à des manifestations dégénératives, le disque ne pouvant plus jouer seul son rôle de verrou antérieur. Ce phénomène progressif provoque habituellement les premiers symptômes autour de 40 ans.
Très rarement, ce glissement est important avec une chute de la vertèbre L5 et de la colonne sus-jacente en avant du sacrum (spondyloptose).
Cela concerne surtout les spondylolisthesis lombaires évolutifs chez les enfants ou les adolescents. Un glissement vertébral modéré n’évoluera pas chez l’adulte vers un glissement complet de la vertèbre.
Le degré de glissement permet de classifier les spondylolisthesis (classification de Meyerding), mais il n’y a pas forcément de corrélation entre l’importance du glissement et la sévérité de la symptomatologie du patient, le plus souvent liée elle à la compression du nerf.
Le plus souvent, les patients ne souffrent d’aucun symptôme pour cette pathologie qui concerne 4 à 7% de la population. La fracture ne consolide pas, mais elle ne fait pas mal et le glissement reste stable ou évolue tardivement.
En pratique, c’est surtout l’affaissement du disque en hauteur avec l’âge qui donne cette impression de glissement progressif. C’est la raison pour laquelle le glissement ne s’aggrave jamais beaucoup.
La majorité des patients vit donc avec cette anomalie sans jamais s’en rendre compte. L’intervention n’est bien évidemment alors jamais proposée.
Chez l’enfant ou le jeune adolescent, des lombalgies accompagnent parfois la fracture dont il est alors nécessaire de prouver son caractère récent.
Une IRM ou une scintigraphie osseuse sont alors utiles pour rechercher une inflammation active, ce qui est en faveur du diagnostic de fracture récente.
Un traitement orthopédique peut être indiqué (port d’un corset en légère cyphose, associé à de la rééducation).
Une éventuelle évolution de ce glissement sera alors surveillée chez le jeune enfant en période de croissance.
Chez l’adulte, c’est plutôt autour de la quarantaine que les premiers symptômes invalidants apparaissent souvent constitués de sciatiques à bascule de topographie L5 (fesse, arrière de la cuisse, face externe du mollet, dessus du pied et gros orteil), parfois tout de même dans un contexte de lombalgies chroniques connues depuis longue date.
Cette fracture de l’isthme est alors mise en évidence, avec un glissement de faible sévérité et incomplet mais associé à de l’arthrose et à une compression des nerfs par une hernie ou des becs de perroquet.
Les éléments qui peuvent causer la douleur dans cette pathologie sont :
L’examen clinique du rachis permet de rechercher une éventuelle cyphose ou scoliose associée. Dans le cas de glissements vertébraux sévères, une bosse peut apparaître dans le bas du dos.
L’examen clinique va ensuite essentiellement s’attacher à rechercher des complications de la pathologie, qu’elles soient :
Il faut aussi éliminer des pathologies ostéo-articulaires périphériques comme une arthrose de hanche ou une tendinite des muscles fessiers qui sont fréquemment associés et peuvent participer aux douleurs et aux troubles de la marche.
Elles seront réalisées en premier lieu, impérativement debout en position statique, de face de profil et de trois quart. Elles vont permettre de visualiser la fracture, de mesurer le glissement de la vertèbre et de chercher une éventuelle scoliose associée.
Les radiographies dynamiques, c’est à dire de profil en flexion et en extension, permettent de rechercher une instabilité rachidienne, c’est à dire l’apparition de mouvements anormaux lors de contraintes normales, dites physiologiques.
Le glissement est un mouvement pathologique au niveau de la colonne vertébrale lombaire.
Une radiographie de la colonne vertébrale debout en entier de face et de profil permettra d’étudier l’équilibre du rachis. Une analyse EOS sera idéalement demandée, pour une étude globale de la statique.
Les radiographies ne permettent cependant pas d’évaluer de la taille du canal rachidien, c’est à dire de déterminer l’endroit où les nerfs sont coincés. Elles sont donc insuffisantes pour analyser précisément les conséquences de ce glissement de vertèbres.
Le scanner, ou tomodensitométrie, est un examen qui étudie la structure de l’os. Il ne permet pas de voir les nerfs mais verra mieux les lésions d’arthrose comme les ostéophytes (ou « becs de perroquets ») qui viennent coincer les nerfs (crochet isthmique)
Il permet surtout de voir la fracture vertébrale appelée lyse isthmique, qui peut être uni ou bilatérale.
L’IRM est un examen réalisé dans un champ magnétique. Il n’y a aucune irradiation et cette technique permet d’étudier parfaitement les nerfs, les disques et les ligaments.
Elle permet aussi de mieux localiser le lieu de compression des nerfs.
Cet examen va permettre de rechercher une inflammation associée du disque ou une hernie discale par exemple.
L’IRM explore mieux les structures nerveuses tandis que le scanner permet de mieux visualiser la composante osseuse de la compression. Ces examens sont souvent complémentaires, surtout lorsqu’une intervention chirurgicale est évoquée.
Ces deux examens sont faits en position couchée.
C’est un examen qui va permettre de rechercher une zone d’inflammation et qui est intéressant surtout lorsqu’on suspecte une fracture récente ou en cours de constitution.
Un produit très faiblement radioactif est injecté dans le sang et va ensuite pouvoir se fixer sur les zones inflammatoires. Une caméra va ensuite faire une image du corps et venir repérer les zones où s’est fixé le produit.
Chez l’enfant, on peut donc parfois faire le diagnostic de souffrance isthmique avant le stade de fracture avec cet examen et prendre les mesures adaptées.
Scintigraphie avec fixation du produit sur la fracture récente.
La myélographie était autrefois très largement proposée, avant l’apparition de l’IRM.
On injecte dans la poche qui contient les nerfs un produit de contraste qui permet de rechercher un éventuel écrasement. C’est un examen parfois douloureux, invasif (car on pique on injecte un produit au niveau des nerfs et de la moelle épinière) et qui fait courir au patient un risque faible d’infection nosocomiale du cerveau et de la moëlle (méningite ou encéphalite infectieuse).
Depuis l’avènement de l’IRM et des séquences myélographiques, cet examen est moins usité et n’est plus que rarement nécessaire.
Un des intérêts résiduels est d’être fait en position debout. Il peut rester utile dans les cas où l’IRM est insuffisante ou strictement contre indiquée (pacemaker, stimulateur ou clip cérébraux).
Cet examen a finalement peu d’intérêt dans les cas de spondylolisthésis lombaires.
C’est un examen électrique effectué par un neurologue, qui peut être très utiles pour le bilan d’un canal lombaire étroit ou d’un spondylolisthésis lombaire, bien que non-obligatoire.
Les nerfs se comportent comme des câbles électriques et le neurologue va donc utiliser une machine pour analyser le passage du courant électrique, appelé “influx nerveux”.
Cela se fait au moyen d’autocollants collés sur la peau ou d’aiguilles fines plantées en surface.
Cet examen permet de déterminer quelle branche du nerf sciatique ou crural est écrasé mais aussi d’en apprécier la sévérité, notamment sur le plan de vue sensitif ou moteur.
Un nerf peut aussi être écrasé en dehors de la colonne vertébrale (compression au niveau du genou du nerf sciatique) ou être atteint par une maladie neurologique sans compression associée (neuropathie, maladie de Lyme, …).
L’éventail thérapeutique est large et doit être adapté, de façon progressive et raisonnée à chaque patient. L’objectif du traitement est de soulager la douleur.
Cela regroupe les traitements non chirurgicaux. Par nature moins invasifs, ils sont mis en oeuvre avant ou en complément à une éventuelle intervention.
On retrouve ainsi:
Ces traitements ont pour objectif de traiter les phénomènes douleurs lombaires ou radiculaires mais ils ne traitent pas directement la cause.
L’avis chirurgical n’est proposé qu’en cas de douleurs non contrôlées par ces traitements ou de troubles neurologiques.
Il n’y a pas de contre-indication sportive particulière.
Chez l’enfant, si la fracture est récente, un traitement orthopédique peut être proposé, c’est à dire un corset avec de la rééducation. En période de croissance, il peut être nécessaire de surveiller de façon systématique l’évolution de ce glissement.
Lorsque la fracture est diagnostiquée tôt chez l’enfant, une tentative de consolidation par corset peut être envisagée. Si la fracture est ancienne, la consolidation ne peut être obtenue par une immobilisation. Dans certains cas bien précis chez l’adulte jeune, une réparation de la fracture peut être discutée.
Chez l’adulte, toutes les interventions doivent nécessairement impliquer une arthrodèse lombaire pour stabiliser le glissement vertébral. En effet, une libération isolée du nerf entraînerait un risque d’évolution du glissement ou de l’instabilité avec le risque majeur à court ou moyen terme d’une récidive des douleurs.
Cette arthrodèse peut être effectuée par l’arrière ou par l’avant, de façon isolée ou combinée.
Elle sera aussi associée à une libération des nerfs pour traiter les douleurs de sciatique.