Le canal rachidien contient la moelle épinière et les nerfs de la queue de cheval.
A la jonction entre le rachis thoracique et le rachis lombaire, la moelle épinière se termine et donne naissance aux nerfs de la queue de cheval qui vont donner ensuite le nerf sciatique, le nerf crural mais aussi les nerfs qui se destinent au périnée et à la vessie.
A l’étage lombaire, le canal ne contient donc habituellement plus que les racines de la queue de cheval, et la moelle épinière n’est habituellement plus menacée.
La sténose lombaire correspond à un rétrécissement du diamètre de ce canal lombaire.
On distingue alors les canaux lombaires qui ne se sont pas suffisamment développés au cours de la croissance (canal lombaire étroit constitutionnel) de ceux qui se sont rétrécis avec l’âge, secondairement à des phénomènes dégénératifs (canal lombaire rétréci dégénératif ou sténose lombaire dégénérative).
L’arthrose, secondaire au vieillissement de la colonne vertébrale, est responsable d’un rétrécissement du diamètre du canal rachidien avec parfois un glissement de vertèbre (le spondylolisthésis lombaire) et une compression des nerfs responsable de la survenue de troubles neurologiques (douleurs, picotements, faiblesse, troubles de la marche..).
La plupart des personnes atteintes de sténose lombaire ont plus de 50 ans. Bien que les changements dégénératifs puissent provoquer une sténose lombaire chez les personnes plus jeunes, il convient de rechercher en premier lieu d’autres causes de sciatiques ou de cruralgie comme une hernie discale par exemple.
La colonne vertébrale s’étend du cou au bas du dos et les vertèbres forment un canal rachidien, qui protège la moelle épinière et les nerfs. La plupart des sténoses vertébrales surviennent lorsque quelque chose rétrécit l’espace créé dans la colonne vertébrale pour la moelle et les nerfs, ce sont le plus souvent des phénomènes dégénératifs.
Les causes de sténose lombaires sont :
L’arthrose provoquer la formation d’éperons osseux, communément appelés becs de perroquet, qui peuvent se développer dans le canal rachidien.
La maladie de Paget, une maladie des os qui affecte généralement les adultes, peut également provoquer une prolifération osseuse dans la colonne vertébrale.
Les coussins qui agissent comme des amortisseurs entre les vertèbres ont tendance à se dessécher avec l’âge. Des fissures à l’extérieur du disque peuvent permettre à une partie du matériel interne mou (le nucléus) de s’échapper et d’appuyer sur la moelle épinière ou les nerfs.
Les cordes résistantes qui aident à maintenir avec les disques une cohésion entre les vertèbres s’épaississent avec le temps. Ces ligaments épaissis peuvent gonflent dans le canal rachidien et réduire l’espace disponible pour les nerfs.
Avec l’âge, les articulations, les disques et les ligaments s’abîment. Les vertèbres peuvent donc se mettre à glisser les unes par rapport aux autres et l’espace créé entre les vertèbres va se réduire par un effet de coupe cigare. Ce glissement de vertèbre, encore appelé spondylolisthésis, peut être soit fixé par l’arthrose, soit mobile et on parle alors d’instabilité rachidienne (de quelques millimètres en général).
Les articulations postérieures s’usent et produisent un liquide épais qui vient gonfler la paroi de l’articulation, un peu comme la paroi d’un ballon de baudruche. Les nerfs sont alors comprimés par le kyste.
D’autres causes non dégénératives peuvent entraîner une sténose du canal lombaire mais elles sont plus rares et la prise en charge est très différente de la sténose lombaire dégénérative.
On retrouve ainsi :
Une sténose lombaire ne provoque pendant longtemps aucun symptôme.
Les douleurs lombaires sont fréquentes mais non spécifiques de cette pathologie. La sténose lombaire ne nécessite un avis et une éventuelle prise en charge médicale, infiltrative ou chirurgical qu’à partir du moment où les patients souffrent de douleurs dans les jambes, d’une faiblesse ou de troubles de la marche.
Des douleurs lombaires sont souvent présentes mais n’ont pas de caractère spécifique.
Le plus souvent, elles sont dites d’horaire mécanique, c’est à dire qu’elles vont s’aggraver avec les efforts et être soulagées par le repos.
Parfois, elles peuvent présenter une composante inflammatoire, c’est à dire occasionner des réveils nocturnes et un dérouillage matinal. Cela se produit notamment lorsque qu’il existe une discopathie inflammatoire associée (signe de MODIC 1).
La symptomatologie la plus caractéristique correspond à une claudication neurogène intermittente. Elle associe des douleurs et une faiblesse des membres inférieurs, apparaissant souvent lors de la marche et disparaissant lors de l’arrêt de l’effort. Ces douleurs entraînent une diminution du périmètre de marche (aussi appelé rayon d’action).
Les patients s’arrêtent régulièrement, attendent que ces douleurs et ces engourdissements disparaissent, puis reprennent leur marche.
La position penchée en avant ouvre le canal et soulage souvent les patients (signe du Caddie). De façon similaire, les douleurs sont en général absentes en vélo grâce à la position penchée sur le guidon. Ceci est tout à fait caractéristique et bien des patients ne peuvent plus marcher quelques centaines de mètres mais peuvent faire plusieurs dizaines de kilomètres à vélo sans aucune difficulté.
Au cours de l’évolution de la maladie, on peut observer de façon isolée ou associée :
L’apparition d’une paralysie ou d’un syndrome de la queue de cheval est en général très tardif mais nécessite de consulter dans les délais les plus brefs pour décomprimer le nerf.
Le plus souvent, l’évolution est lente et insidieuse et les patients ne se réveillent jamais un matin paralysés.
L’examen clinique reste peu spécifique va essentiellement s’attacher à rechercher des complications de la pathologie, qu’elles soient :
Il faut aussi éliminer des pathologies ostéo-articulaires périphériques comme une arthrose de hanche ou une tendinite des muscles fessiers qui sont fréquemment présents chez cette population âgée et participent aux douleur et aux troubles de la marche.
Seuls ces examens sont capables d’explorer très précisément le canal rachidien.
L’IRM explore les structures qui contiennent beaucoup d’eau comme les nerfs et les disques tandis que le scanner permet de mieux visualiser les structures osseuses. Ces examens sont donc souvent tous les deux nécessaires.
L’IRM est un examen réalisé dans un champ magnétique. Il n’y a aucune irradiation et cette technique est idéale pour l’étude les disques, les nerfs, les ligaments et d’éventuels kystes articulaires.
L’IRM permet de localiser la compression des nerfs pour comprendre l’origine de la douleur mais aussi pour diriger une infiltration ou une chirurgie.
Cet examen est utile pour la recherche d’une inflammation (séquences dites « STIR » qui vont rechercher un oedème osseux).
Le scanner, ou tomodensitométrie, est un examen qui étudie la structure de l’os au moyen de rayons X, c’est un examen irradiant. Il ne permet pas en revanche d’analyser précisément les nerfs.
Il est surtout utile pour l’étude des lésions d’arthrose comme les ostéophytes (ou « becs de perroquets ») qui viennent coincer les nerfs.
L’IRM et le scanner sont faits en position couchée et le rétrécissement du canal rachidien peut-être sous-estimé lorsqu’il existe une composante dynamique associée (instabilité rachidienne).
Sur cette coupe IRM, le canal rachidien (en blanc) est comprimé par un kyste articulaire qui est responsable d’une sténose lombaire. Ce patient sera traité par chirurgie mini-invasive en ambulatoire.
Sur cette coupe scanner, on observe un rétrécissement du canal rachidien par une calcification d’une petite hernie discale et des ligaments présents dans le canal rachidien.
Elles constituent l’examen de première intention, et sont réalisées impérativement debout, de face et de profil (clichés statiques), mais en flexion et en extension de profil (clichés dynamiques).
Elles vont rechercher un spondylolisthesis lombaire, parfois associé à une instabilité rachidienne, c’est à dire “l’apparition de mouvements anormaux lors de contraintes normales, dites physiologiques”. Le glissement vertébral est un mouvement de nature pathologique au niveau de la colonne vertébrale lombaire.
En cas de déséquilibre de la colonne vertébrale (cyphose ou scoliose), une radiographie de la colonne vertébrale debout en entier de face et de profil sera faite. Une analyse EOS sera idéalement demandée, pour une étude globale de la statique du rachis.
Les radiographies ne donnent pas de renseignement sur la taille du canal rachidien. Elles sont donc insuffisantes pour analyser précisément les conséquences d’une sténose lombaire ou d’un glissement de vertèbres.
La myélographie était surtout utilisée avant le développement de l’IRM.
C’est un examen invasif. Un produit de contraste iodé est injecté dans l’enveloppe qui contient les nerfs au niveau du canal rachidien (le sac dural). On fait ensuite des radiographies debout en position neutre puis en flexion et en extension, pour rechercher les conséquences sur la taille du canal rachidien d’un éventuel spondylolisthésis.
Il est souvent couplé à un scanner (myeloscanner).
C’est un examen invasif avec un faible risque d’infection nosocomiale (méningite ou encéphalite infectieuse). Cet examen est moins en moins nécessaire grâce aux progrès de l’IRM.
La myélographie, alors souvent couplée au scanner, peut rester utile dans les cas où l’IRM est strictement contre-indiquée (pacemaker d’ancienne génération, stimulateur ou clip cérébraux, éclat de métal oculaire, etc..).
C’est un examen électrique effectué par un neurologue, qui peut être très utile pour le bilan d’un canal lombaire étroit ou d’un spondylolisthésis lombaire, bien que non-obligatoire.
Les nerfs se comportent comme des câbles électriques et le neurologue va donc utiliser une machine pour analyser le passage du courant électrique, appelé “influx nerveux”.
Cela se fait au moyen d’autocollants collés sur la peau ou d’aiguilles fines plantées en surface.
Cet examen permet de déterminer quelle branche du nerf sciatique ou crural est écrasé mais aussi d’en apprécier la sévérité, notamment sur le plan de vue sensitif ou moteur.
Un nerf peut aussi être écrasé en dehors de la colonne vertébrale (compression au niveau du genou du nerf sciatique) ou être atteint par une maladie neurologique sans compression associée (neuropathie, maladie de Lyme, …).
Dans ce cas-là, la prise en charge n’est pas du ressort du chirurgien orthopédiste du rachis ou neurochirurgien.
L’éventail thérapeutique est large et doit être adapté, de façon progressive et raisonnée à chaque patient. L’objectif du traitement est de soulager la douleur et d’augmenter le périmètre de marche. Le traitement médical ne traite pas le rétrécissement du canal que seule la chirurgie peut prendre en charge directement.
Elle est toutefois indiquée tardivement, lorsque les symptômes ne sont plus contrôlés par les les médicaments et les infiltrations.
Cela regroupe les traitements non chirurgicaux. Par nature moins invasifs, ils sont mis en oeuvre avant ou en complément à une éventuelle intervention.
On retrouve ainsi:
Ces traitements ont pour objectif de traiter les phénomènes douleurs lombaires ou radiculaires mais ils ne traitent pas directement la cause.
L’avis chirurgical n’est proposé qu’en cas de douleurs non contrôlées par ces traitements ou de troubles neurologiques.
Il n’y a pas de contre indication sportive particulière.
Toutes les interventions ont pour objectif premier de libérer les nerfs écrasés par la sténose lombaire: le canal est donc élargi.
L’intervention de référence reste la laminectomie lombaire avec un recalibrage.
On ouvre le canal rachidien par l’arrière pour gratter l’arthrose et redonner de la place aux nerfs.
S’il existe une instabilité ou un glissement vertébral (spondylolisthesis lombaire), il faut alors accrocher les vertèbres entre elles par un geste d’arthrodèse lombaire.
Cette arthrodèse peut effectuée par l’arrière, par l’avant ou sur le côté, de façon isolée ou combinée.