Une hernie discale correspond à la fuite d’un morceau du centre du disque par une fissure de sa périphérie.
L’intérieur du disque appelé “nucleus pulposus” se fragmente sous l’effet du vieillissement et de traumatismes. Un morceau s’échappe par un trou de l’enveloppe fibreuse périphérique, “l’annulus”, qui peut se fissurer.
L’intérieur du disque n’est pas un gel liquide mais doit plutôt être vu comme un bloc de caoutchouc qui va vieillir et se fissurer.
Cette hernie entre en conflit avec un ligament très innervé qui attache les vertèbres, créant ainsi une réaction inflammatoire et une lombalgie intense en coup de poignard appelée lumbago.
Si cette hernie discale est volumineuse ou si elle déchire le ligament, une compression neurologique apparaît, entraînant des décharges électriques (sciatique et cruralgie), une perte de sensibilité, une faiblesse ou une paralysie des membres inférieurs.
Les hernies discales lombaires sont surtout fréquentes aux étages L4L5 et L5S1.
Le capital discal est acquis à la fin de la croissance. Sous les effets des contraintes mécaniques quotidiennes, le disque est le siège de phénomènes dégénératifs avec des micro- fissures périphériques de sa périphérie (l’annulus fibrosus) et à une déshydratation avec une fragmentation de son centre, le nucleus pulposus”, sous l’effet du vieillissement et de traumatismes.
Certains facteurs révèlent ou aggravent ces lésions (efforts brutaux ou répétés de soulèvement, les micro-traumatismes, une surcharge pondérale ou les déformations du rachis).
Le tabac favorise le vieillissement du disque en raison d’une baisse du taux sanguin d’oxygène.
Parfois, l’apparition d’une sciatique ou d’un lumbago se fait au décours d’un effort de soulèvement ou d’un mauvais geste, appelé “facteur déclenchant”. Il est inconstant et le plus souvent une sciatique ou un lumbago apparaît sans prévenir, ou quelques jours après l‘effort.
L’hernie discale est reconnue comme maladie professionnelle uniquement si elle cause une sciatique ou une cruralgie et si elle figure dans un tableau spécial des maladies professionnelles mais il est obligatoire d‘avoir eu une exposition professionnelle supérieure à cinq années à la manutention manuelle répétitive de charges lourdes dans une liste limitée d’activités. Les éléments étudiés seront le poids de la charge, la totalité journalière de la charge et la distance de transfert.
Cette demande de maladie professionnelle peut être faite dans les six premiers mois avec le médecin traitant, éventuellement sur avis du médecin du travail.
Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués : (tableau 98)
Dans la très grande majorité des cas, aucun symptôme invalidant n’accompagne ce vieillissement naturel du rachis. Le mal de dos est une affection fréquente dans la population générale et le plus souvent les douleurs sont passagères. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas faire d’examens complémentaires dans le cadre d’un mal de dos supportable chez un patient sans antécédents.
Pour d’autres patients, ces hernies discales sont en revanche à l’origine de pathologies vertébrales comme les lumbagos, les cruralgies et les sciatiques.
Les symptômes sont liés au syndrome rachidien et au syndrome neurologique.
C’est essentiellement la douleur dans le dos. Elle peut être plus ou moins présente mais c’est en général le premier symptôme.
Cette douleur débute soit de façon progressive, soit brutalement dans les suites d’un mauvais geste ou du port d’une charge lourde.
Elle présente :
Le patient peut aussi ressentir un blocage de son dos avec une position fixée en avant et sur un côté pour lutter contre la douleur.
Chaque nerf rachidien peut être schématisé comme une autoroute à 3 voies, véhiculant la motricité, la sensibilité et la douleur pour un territoire spécifique.
La douleur est en règle générale le premier signe d’une compression d’une branche du nerf sciatique ou crural.
Une cruralgie correspond à un écrasement du nerf L2, L3 ou L4
Une sciatique correspond à un écrasement du nerf L5 ou S1.
Ils peuvent prendre plusieurs formes comme par exemple des fourmillements, une insensibilité de la peau avec une sensation de carton, des crampes,…
Ils sont liés à une compression majeure des fibres motrices du nerf et sont considérés comme un signe de gravité. S’ils sont sévères d’emblée ou s’ils évoluent depuis longtemps, des séquelles définitives sont possibles.
Les déficits habituellement observés sont :
Les orteils ne se relèvent plus de manière symétrique.
Les muscles latéraux sont affaiblis et les entorses sont fréquentes.
La marche sur les talons est impossible ou difficile.
Le triceps sert à courir mais aussi à s’arrêter brutalement, c’est à la fois un muscle propulseur et un muscle freinateur.
Le testing moteur fait par votre médecin est un testing analytique en chaîne ouverte, c’est à dire que l’examen se fait muscle par muscle. Il permet la cotation de 0 à 5 de la force pour quantifier le déficit initial et suivre la récupération.
Cependant, il est beaucoup moins sensible aux déficits faibles que la marche ou la course qui imposent à chaque pas un impact de plusieurs fois le poids du corps.
Si vous marchez sans aucune difficulté sur la pointe des pieds et sur les talons, si votre genou ne se dérobe pas en marchant, c’est qu’il n’y a pas d’atteinte déficitaire.
Le périnée est endormi avec des fuites d’urine et de selles ainsi qu’une difficulté à retenir les gaz.
Ces signes sont regroupés sous le terme de syndrome de la queue de cheval et nécessitent de consulter en urgence.
Le traitement médical est efficace le plus souvent. Une hernie discale exclue va par exemple être digérée par l’organisme dans près de 90% des cas dans les 3 premiers mois, donc le traitement de la douleur et la surveillance constituent l’approche initiale en l’absence de complication grave.
L’hernie ne rentre pas dans le disque mais rétrécit en se déshydratant ou en étant digérée par l’organisme.
Avec le temps, le disque poursuit son vieillissement et se dessèche.
Parfois, ces hernies peuvent persister et donner des douleurs lombaires chroniques, c’est à dire de plus de 3 mois.
L’intervention chirurgicale ne constitue jamais le traitement de première intention sauf en cas de complication neurologique avec une paralysie ou de syndrome de la queue de cheval.
L’examen clinique va s’attacher à :
L’examen clinique commence par une analyse de la statique et de la marche. Une position antalgique en baïonnette, une boiterie ou un accrochage du pied sont des éléments essentiels à repérer.
L’examen du dos va s’astreindre à rechercher une raideur ou une tension musculaire (syndrome rachidien).
Une étude neurologique de chaque groupe musculaire est nécessaire pour éliminer une faiblesse.
Le patient marche ensuite sur les pointes et sur les talons puis essaye de se relever sans aide d’une position accroupie, pour rechercher une faiblesse même modérée. Ces tests peuvent être effectués au domicile par le patient lui-même dans un contexte de surveillance.
L’examen des hanches est obligatoire. Une arthrose de hanche non traitée peuvent être la cause d’un vieillissement prématuré du dos car la perte de mobilité sollicite alors directement la colonne lombaire.
Le diagnostic de certitude d’une hernie discale lombaire nécessite impérativement un scanner ou une IRM.
Cependant, ces examens ne sont pas fait d’emblée compte tenu de la fréquence de cette pathologie qui répond en général bien au traitement médical.
Cela dépend de la présentation de la pathologie (évolution lente ou rapide, intensité des douleurs, paralysie associée, facteurs déclenchants …).
Dans le cas d’une douleur lombaire récente, avec un facteur déclenchant identifié (port de charge par exemple), soulagée par les antalgiques et les anti-inflammatoires, chez un patient jeune et sans antécédents, il n’est pas obligatoire de faire tout de suite une imagerie.
Le diagnostic le plus probable est alors celui d’une hernie ou d’une protrusion discale et le traitement ne sera pas modifié par le résultat de ces examens précoces.
Dans les autres cas, une imagerie est nécessaire car elle va permettre de confirmer avec certitude le diagnostic pour proposer au patient un protocole thérapeutique personnalisé.
Ces examens sont centrés sur le rachis lombaire.
La radiographie est recommandée en première intention mais en pratique elle est peu informative. On ne voit pas une hernie discale sur une radiographie.
En pratique clinique, l’IRM lombaire (imagerie par résonance magnétique) est l’examen de choix. Une analyse précise des racines nerveuses, de la taille du canal, des disques et des vertèbres peut être effectuée.
On détermine ainsi immédiatement la présence d’une hernie discale responsable d’une sciatique, d’une cruralgie ou d’un lumbago, mais aussi d’une éventuelle inflammation associée de la vertèbre (discopathie inflammatoire).
Les contre-indications de l’IRM sont la présence d’un pacemaker, d’un stimulateur ou d’un clip métallique cérébral.
L’examen dure environ 20 à 30 minutes pendant lesquelles il faut rester immobile dans le tube, ce qui peut poser parfois problèmes aux patients extrêmement douloureux.
Le scanner (ou tomodensitométrie) est aussi un examen très utile.
Plus facile d’accès et de réalisation plus rapide, il permet d’effectuer le diagnostic d’hernie discale lombaire.
Il a pour avantage d’étudier la structure osseuse et va permettre de faire le diagnostic de lésions parfois associées comme une lyse isthmique ou un bec de perroquet compressif sur un nerf. Dans certains cas, l’hernie discale peut être calcifiée et il est fondamental de le savoir avant l’intervention chirurgicale.
Hernie discale lombaire L5S1 chez un adulte jeune, traitée par microchirurgie, en ambulatoire.
C’est un examen électrique effectué par un neurologue, qui peut être très utile pour le bilan d’une sciatique, mais qui n’a pas d’intérêt si l’hernie discale ne donne que des douleurs lombaires..
Les nerfs se comportent comme des câbles électriques et le neurologue va donc utiliser une machine pour analyser le passage du courant électrique, appelé “influx nerveux”.
Cela se fait au moyen d’autocollants collés sur la peau ou d’aiguilles fines plantées en surface.
Cet examen permet de déterminer quelle branche du nerf sciatique ou crural est écrasé mais aussi d’en apprécier la sévérité, notamment sur le plan de vue sensitif ou moteur.
Un nerf peut aussi être écrasé en dehors de la colonne vertébrale (compression au niveau du genou du nerf sciatique) ou être atteint par une maladie neurologique sans compression associée ( neuropathie, maladie de Lyme, …).
Dans ce cas là, la prise en charge n’est pas du ressort du chirurgien orthopédiste du rachis ou neurochirurgien.
Le choix du traitement d’une hernie discale lombaire va dépendre de l’intensité des douleurs.
Une hernie discale qui s’est exclue va par exemple être digérée par l’organisme dans près de 90% des cas dans les 3 premiers mois donc le traitement de la douleur et la surveillance constituent l’approche initiale, en l’absence de complication grave.
Une hernie discale exclue ne constitue pas en tant que telle une indication chirurgicale systématique.
En revanche, une hernie discale responsable d’un syndrome de la queue de cheval aura en revanche d’emblée une réponse chirurgicale.
La douleur peut être traitée par :
Une hernie discale responsable uniquement de douleurs lombaires n’entraîne que très rarement une prise en charge chirurgicale.
En revanche, si elle est associée à un vieillissement prononcé du disque ou si elle écrase un nerf, il faut avoir parfois recours à une intervention, le plus souvent après une ou plusieurs infiltrations.
Les interventions proposées sont alors très variables selon les cas :
Chaque cas est particulier et une discussion avec le chirurgien du rachis est indispensable.