Cruralgie – Sciatique

Une radiculalgie (sciatique ou crurale) correspond à une douleur d’un membre inférieur (habituellement de la fesse jusqu’au pied), provoquée par la compression d’un nerf à l’intérieur ou à la sortie de la colonne vertébrale.

Selon la localisation de la douleur, on définit la sciatique ou la cruralgie, en fonction du nerf atteint : le nerf sciatique ou le nerf crural, qui empruntent tous deux des trajets différents.

L’anatomie nerveuse est complexe. Les racines nerveuses sont distribuées par les vertèbres et vont ensuite se rejoindre pour se mélanger dans les plexus lombal et sacral, et enfin donner naissance aux nerfs, notamment les nerfs sciatique et crural.

Ainsi les racines L2, L3 et la moitié de L4 donneront le nerf crural tandis que l’autre moitié de L4, et les racines L5, S1 donneront naissance au nerf sciatique. C’est la raison pour laquelle une douleur sciatique est caractérisée par exemple par sa topographie radiculaire : L5 ou S1

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Chaque nerf rachidien peut être schématisé comme une autoroute à 3 voies, véhiculant la motricité, la sensibilité et la douleur pour un territoire spécifique.

L’analyse du territoire douloureux va permettre d’orienter vers un nerf spécifique.

Il faut que la racine écrasée au niveau du dos corresponde bien à la zone douloureuse décrite par le patient pour avoir une bonne corrélation radio-clinique.

Quels sont les symptômes d’une cruralgie ou d’une sciatique ?

La douleur

C’est habituellement le symptôme le plus invalidant. La douleur peut être très violente. Elle est différente des douleurs traumatiques et s’apparente à une brûlure, un coup d’électricité ou une sensation d’étau. Elle témoigne d’une compression d’une branche du nerf sciatique ou crural.

En fonction de la racine touchée, on parle de

– cruralgie : nerf L2, L3 ou L4

– sciatique : nerf L5 ou S1.

Les troubles de la sensibilité

La perception du toucher change.

Chaque nerf innerve une zone cutanée appelée dermatome (derme). Ces troubles peuvent se traduire par une sensation d’engourdissement, de fourmillements, une sensation de peau cartonnée, voire une insensibilité du territoire concerné.

Les territoires des dermatomes sont :

L2: du dos vers le pli de l’aisne

L3: du dos vers la face avant de la cuisse et le genou

L4: du dos vers la face antéro-externe de la cuisse, le genou et la face interne du tibia

L5: du dos vers la fesse, la face postéro-externe de la cuisse et du mollet, la malléole externe, le dessus du pied et le gros orteil.

S1: du dos vers la fesse, la face postérieure de la cuisse, du mollet, le talon et le dessous du pied vers les petits orteils.

Le déficit moteur

C’est l’atteinte la plus sévère, avec parfois une paralysie du nerf. Elle peut être incomplète et le patient décrit une faiblesse pour effectuer le mouvement.

Dans les cas les plus sévère le mouvement est impossible : on parle de déficit moteur complet : le muscle ne se contracte plus.

L’atteinte motrice est le stade le plus grave, la récupération est aléatoire; elle dépend de plusieurs facteurs (délai d’évolution, ,..)

Des séquelles définitives sont possibles.

Les nerfs innervent les muscles. Ce sont les muscles qui vont être testés par le praticien pour dépister une paralysie. Le testing moteur se fait par groupe musculaire (tendre le genou, relever le pied et les orteils, tendre la cheville et les orteils,…).

La force d’un muscle est cotée de 0 à 5. Une force inférieure à 3 permet de poser le diagnostic de sciatique ou de cruralgie paralysante et doit faire envisager une intervention chirurgicale rapide, pour essayer de limiter les éventuelles séquelles.

Les déficits peuvent toucher :

le muscle psoas: le patient a des difficultés à fléchir la hanche (rapprocher le genou du thorax ou lever la cuisse en position assise) . Il s’aide de sa main pour entrer dans la voiture ou le lit.

le muscle quadriceps: étendre la jambe pliée est difficile , le genou se verrouille difficilement en extension: la montée des escaliers est difficile ou impossible.

les muscles releveurs du pied et de la cheville: le pied ne se relève plus. Le patient présente une démarche de steppage (atteinte du jambier antérieur). Il doit soulever le genou du côté paralysé pour que le pied n’accroche pas le sol et ne traîne pas. Dans les déficits plus faibles, le patient ne peut plus marcher sur les talons et l’avant du pied claque en marchant. Le pied accroche les tapis, les trottoirs et les marches d’escaliers. Les orteils ne se relèvent plus de manière symétrique.

Les muscles qui maintiennent la cheville sont faibles et les entorses sont fréquentes.

une atteinte des muscles extenseurs se traduit par une atteinte du triceps (muscle du mollet).

La marche sur les talons est impossible ou difficile.

Le triceps sert a courir mais aussi à s’arrêter brutalement, c’est à la fois un muscle propulseur et un muscle freinateur.

Lorsque la paralysie débute, le testing peut être normal. La marche sur la pointe des pieds et sur les talons est l’exercice le plus difficile pour les muscles et les racines nerveuses. La réalisation de cet exercice sans difficulté signe l’absence de déficit moteur L4, L5 ou S1.

Les troubles vésico-sphinctériens

C’est l’atteinte des muscles qui innervent le périnée. Des fuites urinaires, une incontinence fécale, une insensibilité du périnée apparaissent. Ces troubles définissent le syndrome de la queue de cheval. L’intervention est préconisée en urgence sous peine de garder d’importantes séquelles fonctionnelles..

Quels sont les causes de sciatique ou de cruralgie ?

La sciatique ou la cruralgie est provoquée par la compression d’une racine nerveuse depuis sa naissance à l’intérieur de la colonne vertébrale et sa terminaison. Les racines naissent après la terminaison de la moelle épinière en regard de la première vertèbre lombaire (ensemble des racines de la queue de cheval), sortent à chaque niveau vertébral et cheminent le long des jambes et du périnée.

Une atteinte radiculaire peut se rencontrer sur tout le trajet.

La sciatalgie ou la cruralgie peut être provoquée par différentes pathologies, même si la hernie discale est la cause la plus fréquente.
A l’intérieur de la colonne vertébrale : hernie discale, arthrose, ostéophyte (bec de perroquet), spondylolisthésis par lyse isthmique, tumeur ,….)

A la sortie de la colonne vertébrale (hernie discale extra-foraminale)

A proximité de la colonne vertébrale (hématome du psoas, tumeur rétro-abdominale, lésion du plexus, ..)

Dans le pelvis (sciatique de la femme enceinte, tumeur, hématome, fracture, ..)

Protrusion discale L4L5 responsable de sciatalgies à bascule, sans conflit disco-radiculaire majeur.

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Les signes de paralysie peuvent-ils s’améliorer ?

Oui, ils peuvent régresser mais l’enjeu de la prise en charge est de permettre une récupération maximale des douleurs.

Il est impossible de prédire avec certitude le degré de récupération neurologique mais la rapidité de prise en charge est un élément fondamental de la récupération.

Plus le déficit est sévère, moins bonne sera la récupération.

Après une décompression du nerf, la douleur et les « fourmis » disparaissent en premier. L’insensibilité et la perte de force sont les symptômes les plus tardifs à disparaître.

On parle de séquelles au-delà de deux ans d’évolution.

Les signes moteurs récupèrent mieux:

si le patient est jeune
s’ils sont pris en charge de manière précoce
si la paralysie est incomplète
s’ils sont apparus progressivement

En revanche, le pronostic est plus réservé si:

le patient est âgé
s’il existe des pathologies associées comme le diabète, un alcoolisme chronique
si la paralysie est apparue brutalement
si la paralysie s’accompagne d’une disparition complète et brutale de la douleur: il s’agit d’une atteinte complète du nerf avec une absence de récupération à prévoir. La nécessité même d’opérer se discute alors.

En cas de constatation d’une faiblesse, il est nécessaire de consulter en urgence. Votre médecin généraliste ou votre rhumatologue peut directement

Dermatomes: zones d’innervation des nerfs de la colonne vertébrale

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Coupe IRM des jambes: on observe à droite de l’image un muscle blanc.

Il s’agit d’une fibrose musculaire d’un des muscles du triceps, secondaire à une sciatique évolutive depuis plus de 6 mois chez un patient de 40 ans. A ce stade, le patient n’a plus de douleur puisque son hernie discale exclue s’est résorbée, mais il garde cependant une sensation permanente de crampe, avec une boiterie liés à cette altération irréversible du muscle.

Cruralgie / sciatique : diagnostic

Quel est l’examen clinique d’une sciatique ?

Les causes les plus fréquentes de sciatiques sont causées par les pathologies du rachis.

L’examen clinique va s’attacher à :

déterminer l’origine de la sciatique
évaluer les conséquences notamment en terme de déficit sensitif, moteur ou de troubles vésico-sphinctériens.
rechercher une pathologie associée

L’examen clinique commence par une analyse de la statique et de la marche. Une position antalgique en baïonnette, une boiterie ou un accrochage du pied sont des éléments essentiels à repérer.

L’examen du dos va s’astreindre à rechercher une raideur ou une tension musculaire orientant vers le rachis l’origine de la sciatique ou de la cruralgie (syndrome rachidien).

Une étude neurologique de chaque groupe musculaire est nécessaire pour éliminer une faiblesse.

Le patient marche ensuite sur les pointes et sur les talons puis essaye de se relever sans aide d’une position accroupie, pour rechercher une faiblesse même modérée. Ces tests peuvent être effectués au domicile par le patient lui-même dans un contexte de surveillance.

Les réflexes sont ensuite recherchés au marteau, au niveau des 4 membres.

L’examen de bras et des mains est aussi fondamental car une compression cervicale de la moelle épinière peut aussi donner une atteinte neurologique des membres inférieurs.

L’examen des hanches est obligatoire. Une tendinite des muscles fessiers ou une arthrose de hanche peuvent ressembler à une douleur crurale ou sciatique atypique.

Quels sont les examens d’imagerie à effectuer ?

Cela dépend beaucoup du patient et de la présentation de la pathologie (évolution lente ou rapide, intensité des douleurs, paralysie associé, facteurs déclenchants …).

Dans le cas d’une douleur sciatique récente, avec un facteur déclenchant (port de charge par exemple), soulagée par les antalgiques et les anti-inflammatoires, chez un patient jeune sans antécédents, il n’est pas obligatoire de faire d’emblée une imagerie car le diagnostic le plus probable est celui d’une hernie discale.

Dans les autres cas, une imagerie est nécessaire car elle va permettre d’affirmer avec certitude le diagnostic et de proposer au patient un schéma therapeutique personnalisé.

Ces examens sont centrés initialement sur le rachis pour répondre à l’ordre de fréquence des causes de douleurs sciatique ou crurale.

La radiographie est recommandée en première intention mais en pratique elle est peu informative si elle est réalisée de façon isolée sur les causes de lésion radiculaire dans la colonne vertébrale. On ne voit pas une hernie discale sur une radiographie du rachis. Par ailleurs, c’est un examen irradiant.

En pratique clinique, l’IRM lombaire (imagerie par résonance magnétique) est l’examen de référence, permettant de faire une analyse précise des racines nerveuses de la queue de cheval, de la taille du canal rachidien, des disques et des vertèbres. Cet examen met par exemple immédiatement en évidence une hernie discale responsable d’une sciatique ou d’une cruralgie. Les contre-indications de l’IRM sont la présence d’un pacemaker, d’un stimulateur ou d’un clip métallique cérébral.

L’examen dure environ 20 minutes pendant lesquelles il faut rester immobile, ce qui peut poser problème aux patients très douloureux.

Le scanner (ou tomodensitométrie) est aussi un examen très utile. Plus facile d’accès et de réalisation plus rapide que l’IRM, il permet d’effectuer le diagnostic d’hernie discale lombaire.

Il a pour avantage d’étudier très finement l’os et va permettre par exemple de faire le diagnostic de bec de perroquet compressif sur un nerf ou de de lyse isthmique associée.

Les kystes articulaires, parfois calcifiés, sont aussi très bien visualisés.

Si les examens rachidiens sont négatifs, il faut alors centrer l’imagerie sur le bassin, les hanches ou les genoux qui peuvent aussi donner des douleurs atypiques des membres inférieurs. L’interrogatoire et l’examen clinique sont fondamentaux pour orienter directement vers le bon examen.

Hernie discale L5S1 gauche traitée en ambulatoire en chirurgie mini-invasive

Quels sont les autres examens à réaliser ?

L’électromyogramme

C’est un examen électrique effectué par un neurologue, qui peut être très utile pour le bilan d’un canal lombaire étroit ou d’un spondylolisthésis lombaire, bien que non-obligatoire.

Les nerfs se comportent comme des câbles électriques et le neurologue va donc utiliser une machine pour analyser le passage du courant électrique, appelé “influx nerveux”.

Cela se fait au moyen d’autocollants collés sur la peau ou d’aiguilles fines plantées en surface.

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Cet examen permet de déterminer quelle branche du nerf sciatique ou crural est écrasé mais aussi d’en apprécier la sévérité, notamment sur le plan de vue sensitif ou moteur.

Il est très utile dans le cadre du suivi d’un déficit ou d’une paralysie pour essayer de trouver des signes de cicatrisation neurologique.

Un nerf peut aussi être écrasé en dehors de la colonne vertébrale (compression au niveau du genou du nerf sciatique) ou être atteint par une maladie neurologique sans compression associée (neuropathie diabétique, maladie de Lyme, …).

Dans ce cas là, la prise en charge n’est pas du ressort du chirurgien orthopédiste du rachis ou neurochirurgien.

Les examens biologiques

Ils sont peu utiles dans un contexte d’entretien chirurgical sur l’origine ou les conséquences de la sciatique.

En cas d’absence de compression neurologique, ils ont en revanche totalement leur place dans le cadre du bilan médical (sérologie de Lyme, recherche de diabète, …)

Quels sont les traitements disponibles ?

Le traitement spécifique de la cause d’une sciatique ou d’une cruralgie va dépendre du résultat du bilan.

Une hernie discale va par exemple être digérée par l’organisme dans près de 90% des cas dans les 3 premiers mois donc le traitement de la douleur et la surveillance constituent l’approche initiale en l’absence de complication grave.

Une sciatique causée par une fracture aura en revanche d’emblée une réponse chirurgicale.

La douleur peut être traitée par :

du repos: c’est l’élément essentiel de la prise en charge. Les activités quotidiennes comme la marche ne sont pas contre-indiquées mais doivent être adaptées à la douleur. Le maintien d’une activité sportive n’est pas raisonnable.
des antalgiques et des anti-inflammatoires: du paracétamol, de la codéine, du kétoprofène et des corticoïdes sont des médicaments de choix en première intention.. En cas d’échec de contrôle de la douleur, il est justifié d’avoir recours de la morphine.
des infiltrations rachidiennes de cortisone
une immobilisation par ceinture lombaire ou par corset
de la kinésithérapie axée sur du renfort musculaire doux et des massages décontracturants

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