La plupart des personnes atteintes de sténose lombaire ont plus de 50 ans. Bien que les changements dégénératifs puissent provoquer une sténose lombaire chez les personnes plus jeunes, il convient de rechercher en premier lieu d’autres causes comme une hernie discale.
Le canal rachidien contient la moelle épinière et les nerfs de la queue de cheval.
A la jonction entre le rachis thoracique et le rachis lombaire, la moelle épinière se termine et donne naissance aux nerfs de la queue de cheval qui vont donner ensuite le nerf sciatique, le nerf crural mais aussi les nerfs qui se destinent au périnée.
Ce canal peut se rétrécir avec l’âge ou plutôt être étroit dès la fin de la croissance.
Lors d’une croissance vertébrale insuffisante, on parle habituellement de canal lombaire étroit constitutionnel. Les phénomènes dégénératifs (arthrose) liés au vieillissement de la colonne vertébrale, entraînent un rétrécissement précoce responsable de troubles neurologiques (douleurs, faiblesse, troubles de la marche…).
Si ces seuls phénomènes dégénératifs sont responsables du rétrécissement du canal, avec une taille initialement normale, Il s’agit alors d’un canal lombaire rétréci dégénératif ou d’une sténose lombaire dégénérative.
En savoir plus sur la sténose lombaire
La lame est une partie de la zone postérieure de la vertèbre qui vient fermer le canal rachidien dans lequel circule la moelle épinière et les racines de la queue de cheval.
Lorsqu’il existe un écrasement des nerfs par un canal trop étroit, le chirurgien procède à un élargissement de ce canal en retirant tout ou une partie des lames.
Anatomie d’une vertèbre avec visualisation des deux lames et de l’apophyse épineuse qui seront retirées
Cette intervention chirurgicale peut être effectuée à tous les étages de la colonne vertébrale c’est-à-dire en zone cervicale, thoracique ou lombaire.
C’est une chirurgie de décompression : la laminectomie élargit le canal rachidien pour soulager la pression sur la moelle épinière ou les nerfs.
Le patient est endormi sous anesthésie générale, sur le dos, puis installé sur le ventre pendant l’intervention chirurgicale, sur une table opératoire dédiée.
Le chirurgien met en place ensuite un système d’imagerie radioscopique de 2D ou 3D pour contrôler l’approche chirurgicale.
Une incision longitudinale de 4 à 8 centimètres (selon le nombre de niveaux) est pratiquée sur la ligne médiane du bas du dos, en regard de la zone comprimée. Les muscles sont détachés de l’os et écartés pour permettre au chirurgien de visualiser la partie postérieure des vertèbres.
Une laminectomie complète est effectuée, ce qui permet aux nerfs de reprendre leur place. Des petits instruments sont utilisés pour retirer les becs osseux (becs de perroquet) et les ligaments épaissis qui écrasent les nerfs.
Le disque est vérifié pour s’assurer qu’il n’existe pas d‘hernie discale associée qui viennent écraser les nerfs.
En fin d’intervention, les muscles sont refermés après la mise en place d’un petit tuyau appelé drain, qui vient aspirer les petits saignements pour éviter qu’un hématome post-opératoire ne se forme.
Un pansement stérile est appliqué, il est changé tous les deux jours.
La durée totale de la chirurgie est d’environ 1 heure à 2 heures, selon le nombre de niveaux abîmés.
Le développement récent de la chirurgie mini-invasive a pour objectif de diminuer le traumatisme musculaire lié à l’intervention chirurgicale et de faciliter les suites post-opératoires (diminution de la durée d’hospitalisation, accélération de la reprise d’une activité professionnelle, …), tout en permettant de réaliser une décompression aussi efficace qu’une chirurgie conventionnelle.
Au lieu de désinsérer les muscles, une succession de plusieurs dilatateurs permet de créer un couloir de travail entre les fibres musculaires.
Les techniques mini-invasives ou de microchirurgie se développent rapidement grâce à l’essor d’imageries modernes comme l’O-Arm, associées à une surveillance électrique des nerfs pendant l’opération.
La durée d’hospitalisation est variable mais de plus en plus d’interventions se font en ambulatoire.
Écarteur de chirurgie mini-invasive Quadrant Medtronic®
Vue opératoire d’une laminectomie mini-invasive
La prise en charge chirurgicale d’une sténose lombaire discale lombaire répond avant tout à la présence d’une symptomatologie sciatique ou crurale réfractaire au traitement médical bien conduit ou associée à la survenue d’une complication neurologique.
La claudication neurogène est une symptomatologie caractéristique de la sténose lombaire.
Les indications d’une prise en charge chirurgicale d’une sténose lombaire sont donc :
Les risques de ce type d’intervention sont étroitement liés à la fragilité des nerfs dont s’occupe le chirurgien du rachis.
Comme toute intervention chirurgicale, le risque principal et celui d‘infection nosocomiale. Des bactéries sont normalement présentes sur la peau du patient (flore cutanée) et peuvent s’immiscer à l’intérieur de l’organisme par la cicatrice. Ces infections sont traitées par une courte intervention chirurgicale pour nettoyer la cicatrice puis par un protocole d’antibiothérapie.
Dans de rares cas, cette infection peut se communiquer au disque et il s’agit alors d’une spondylodiscite. Cette pathologie nécessite un traitement antibiotique d’environ 6 semaines avec la mise en place d’un corset. Fort heureusement, il s’agit d’une situation exceptionnelle.
En pratique les infections nosocomiales sont rares lors de la prise en charge chirurgicale de hernie discale lombaire et les techniques mini-invasives diminuent encore le taux d’infection, en limitant les lésions musculaires liées à la voie d’abord.
Le risque le plus inquiétant, spécifique à la chirurgie du rachis, est l’atteinte neurologique.
Les nerfs sont fragiles, souvent lésés par une compression osseuse ou discale préalable à l’intervention chirurgicale. L’opérateur manipule ces nerfs pour venir les dégager et les libérer de leur compression.
Parfois, une lésion neurologique d’étirement peut survenir et être responsable d’une faiblesse qui est transitoire dans la majorité des cas.
Un hématome peut venir se constituer après l’intervention et comprimer les nerfs. Cela nécessite un diagnostic rapide et une reprise en charge chirurgicale en urgence afin d’éviter la survenue d’éventuelles séquelles.
Dans des cas exceptionnels, cette atteinte neurologique motrice peut-être définitive.
Des complications à type de paralysie complète sont rarissimes mais se doivent comme tout risque chirurgical, même de survenue exceptionnelle, d’être mentionné et expliqué au cours des consultations préopératoires.
Fort heureusement, il s’agit en pratique d’interventions chirurgicales de réalisation courante qui donnent habituellement d’excellents résultats, dans la limite d’éventuelles micro lésions radiculaires d’ores et déjà constituées.
La brèche durale correspond à une effraction des méninges (l’enveloppe qui contient les nerfs) dans la colonne vertébrale pendant l’intervention chirurgicale.
Cette enveloppe de 3 feuillets dont l’externe est appelée dure-mère est fragile. Elle est bien souvent adhérente à l’hernie discale ou à l’os. Il s’agit d’un événement qui concerne environ 4 à 6 % de l’ensemble des chirurgies du rachis et qui n’est donc pas considéré spécifiquement comme une complication chirurgicale mais plutôt comme un événement intercurrent.
Lorsqu’une brèche survient, un peu de liquide dans lequel baigne les nerfs, appelé liquide céphalo-rachidien, peut s’écouler sans gravité.
Le chirurgien ferme cette brèche avec de la colle biologique, après l’avoir éventuellement suturée avec un fil très fin.
Cela implique essentiellement pour le patient de rester allongé pendant 48 heures après l’intervention chirurgicale pour laisser la colle venir reboucher cette effraction de la dure-mère.
Dans de rares cas, le liquide peut continuer à s’écouler et venir former un méningocèle, ce qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale pour fermer cette brèche résiduelle.
Ceci est un événement globalement rare dans l’ensemble des chirurgies de la colonne vertébrale.
D’autres risques ne sont pas spécifiques à la chirurgie du rachis : les risques liés à l’immobilisation, comme la constitution d’une phlébite ou d’une embolie pulmonaire.
La laminectomie lombaire permet de décomprimer les nerfs du canal rachidien. Elle trouve cependant ses limites lorsque l’écrasement des nerfs est très sévère et très latéral, et qu’il faut parfois retirer une articulation postérieure pour obtenir une libération satisfaisante. C’est une arthrectomie.
Dans ce cas, le chirurgien est obligé d’effectuer une stabilisation de la colonne vertébrale, en y associant une ostéosynthèse ou une arthrodèse rachidienne.
Cette instabilité vertébrale pourrait être à l’origine, dans les semaines où les mois qui suivent l’intervention, d’une réapparition des douleurs radiculaires.
De la même façon, s’il existe avant l’intervention chirurgicale une instabilité rachidienne ou une déformation telle qu’une scoliose ou un spondylolisthésis, il est nécessaire d’accrocher entre elles les vertèbres qui vont bénéficier d’une laminectomie lombaire.
Pour plus d’information, consultez la page de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure.
Nous vous invitons à consulter la section Rééducation postopératoire de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure pour davantage d’informations.