Les lombalgies sont une des causes les plus fréquentes de consultation chez les médecins généralistes ou spécialistes de la colonne vertébrale. On estime que plus de deux tiers de la population aura un ou plusieurs épisodes de mal au dos au cours de sa vie. Cependant, près de 90% de ces lombalgies guériront sans avoir recours à un médecin.
Une douleur chronique est une douleur évolutive depuis plus de trois mois. Cela concerne environ 10 à 20% des patients.
La lombalgie est donc un véritable problème de santé publique avec une implication forte de la Sécurité Sociale pour en améliorer la prévention et la prise en charge (https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/lombalgie-aigue).
Brochure PDF a télécharger: https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/346615/document/lombalgie-que-faire_assurance-maladie.pdf
Une application mobile spécifique a même été développée pour accompagner les patients: Activ Dos.(https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/lombalgie-aigue/application-activ-dos)
Une lombalgie sera dite “commune” lorsqu’elle ne sera liée à aucune cause grave comme une infection, un cancer, etc.
Ces lombalgies communes sont de loin les plus fréquentes.
En premier lieu, le praticien va éliminer une cause sous-jacente qui nécessiterait d’effectuer immédiatement des examens complémentaires.
Un amaigrissement, une fièvre, des douleurs insomniantes ou résistantes aux antalgiques sont autant de symptômes qui doivent faire consulter rapidement.
Les hernies discales, les spondylolisthésis ou les scolioses ne rentrent pas dans ce cadre de lombalgies graves , hormis les cas où elles sont associées à des complications neurologiques mais il ne s’agit plus alors de lombalgies isolées.
On distingue essentiellement les lombalgies :
Dans la plupart des cas, des examens complémentaires ne seront pas nécessaires pour la prise en charge initiale des lombalgies communes.
La prise en charge débute par du repos, des antalgiques, des anti-inflammatoires et éventuellement de la rééducation fonctionnelle. Elle est initiée par le médecin généraliste, le médecin rééducateur, le rhumatologue et le kinésithérapeute.
L’arrêt de toute activité physique est déconseillé mais il faut bien évidemment ne pas forcer et savoir respecter les phénomènes douloureux qui sont aussi des signes d’alerte. Des infiltrations rachidiennes peuvent aussi aider à passer un cap douloureux sans permettre toutefois de traiter la cause de la douleur.
Des examens complémentaires sont indiqués en cas d’absence d’amélioration rapide.
Ce bilan initial est habituellement effectué par le médecin généraliste ou par le rhumatologue. Il peut comporter le plus souvent des radiographies, un scanner ou une IRM.
Les causes de lombalgies sont nombreuses et variées ( fracture-tassement ostéoporotique, arthrose, hernie ou protrusion discale, spondylolisthésis lombaire, scoliose, lyse isthmique ou encore spondylolisthesis.).
Les examens complémentaires doivent être interprétés avec prudence et expertise. Il est normal d’observer des signes d’usure sur une colonne vertébrale au-delà d’un certain âge, sans que ceux-ci ne doivent être considérés comme étant pathologiques.
Les interventions chirurgicales restent finalement assez rares dans le cadre de douleurs lombaires isolées, surtout si les lésions dégénératives sont étendues sur plusieurs niveaux.
Deux grands types d‘interventions peuvent être proposées :
Les prothèses discales lombaires sont les implants qui intéressent ce chapitre.
Une prothèse discale lombaire est une alternative thérapeutique à l’arthrodèse (blocage de deux vertèbres) en cas de vieillissement d’un seul disque, idéalement sans sciatique associée.
Une hernie discale lombaire responsable d’une sciatique sans atteinte inflammatoire des vertèbres adjacentes n’est habituellement pas une indication à la mise en place d’une prothèse discale lombaire. L’intervention habituelle de discectomie mini-invasive permet le plus souvent de traiter le conflit disco radiculaire avec un excellent résultat fonctionnel. Le taux de récidive d’hernie discale est assez rare (5%). Un changement complet du disque n’est donc pas nécessaire.
Deux vertèbres sont unies par un disque intervertébral en avant et un complexe disco-ligamentaire et des muscles en arrière. La douleur lombaire chronique peut provenir de chacun de ces éléments anatomiques, atteignant un seul ou plusieurs étages, notamment dans le cadre d’une arthrose évoluée.
Les douleurs chroniques causées par des ligaments, des muscles ou des tendons n’ont jamais de réponse chirurgicale.
La chirurgie de la lombalgie chronique s’adresse uniquement aux douleurs causées par les os, les disques ou par les articulations postérieures.
L’intervention de référence est la chirurgie d’arthrodèse vertébrale. Celle-ci sera toujours proposée lorsqu’il existe une instabilité des vertèbres comme un spondylolisthésis par lyse isthmique.
Une arthrodèse lombaire est une fusion entre deux vertèbres adjacentes, elle permet dans certains cas de traiter très efficacement les lombalgies chroniques. La fusion est obtenue par l’adjonction d’os (greffe) entre deux surfaces osseuses avivées, les vertèbres sont immobilisées par des vis, des tiges ou des cages pour redonner de la hauteur au disque pincé.
Une arthrodèse va donc immobiliser le disque mais aussi les articulations postérieures et ne sera donc pas un traitement spécifique de la discopathie dégénérative.
Par ailleurs, cette arthrodèse rigidifie une partie de colonne vertébrale. Le patient continue à se mouvoir normalement, au détriment des disques adjacents hyper sollicités. Cela les expose à un vieillissement précoce.
L’alternative est donc de traiter chirurgicalement la douleur discale sans bloquer les vertèbres : c’est le rôle de la prothèse discale lombaire.
Cependant, une chirurgie centrée seulement sur le disque lombaire dans le cadre d’une lombalgie n’a de sens que si le chirurgien a pu prouver que la douleur venait uniquement de ce disque.
S’il existe une autre cause que le disque à la douleur lombaire, la prothèse n’est pas une solution adaptée.
Les prothèses discales lombaires s’adressent donc uniquement aux patients souffrant de douleurs lombaires liées exclusivement au disque, c’est à dire souffrant d’une lombalgie discogénique.
Le vieillissement discal est appelé discopathie dégénérative. Il s’observe parfois chez des jeunes adultes ou des adolescents qui peuvent aussi souffrir de lombalgies, d’hernies discales ou de sciatiques.
Une douleur lombaire chez un adulte jeune peut aussi être liée à un vieillissement vertébral précoce dans le cadre d’une anomalie mécanique, comme ’une lyse isthmique avec un spondylolisthésis. Cette situation n’est cependant jamais adaptée à la mis en place d’une prothèse discale lombaire.
On distingue plusieurs aspects de la discopathie dégénérative :
La seule technique fiable disponible pour traiter un disque malade avant les années 1980 était l’arthrodèse.
Son inconvénient est qu’elle fait redouter, notamment chez les sujets jeunes, une dégradation précoce des disques mitoyens en raison du report de contraintes mécaniques qu’elle engendre.
Les prothèses discales lombaires ont pris leur essor au début des années 1980, avec pour objectif d’être une alternative fiable à l’arthrodèse lombaire, en protégeant les niveaux adjacents d’un vieillissement trop précoce.
Le premier bilan avant la mise en place d’une prothèse discale lombaire est clinique.
Le chirurgien doit analyser les caractéristiques de la douleur et s’assurer qu’elle provient bien du rachis, sans composantes douloureuses sciatique ou crurale prépondérante.
Il faut ensuite effectuer des examens complémentaires pour déterminer précisément la cause de la lombalgie.
Cela nécessite habituellement la réalisation de radiographies, d’un scanner et d’une IRM.
Les radiographies ont pour objectif de s’assurer de l’absence d’instabilité vertébrale ou de déformation rachidienne à type de scoliose notamment.
Le scanner doit s’assurer de l’absence d’arthrose au niveau des articulations postérieures ou d’écrasement des nerfs par un bec osseux, qui sont des contre-indications à la mise en place d’une prothèse discale lombaire.
L’IRM est indispensable, elle va permettre de déterminer l’état l’hydratation du disque et la présence d’une éventuelle inflammation de l’os autour de ce même disque. On parle alors d’inflammation de type Modic 1 (description uniquement sur une IRM).
Les discopathies inflammatoires (donc Modic 1) sont en effet des indications chirurgicales idéales pour la mise en place des prothèses discales lombaires.
Classification de Modic : 1: Inflammation 2: Infiltration graisseuse 3: fibrose et sclérose osseuse
IRM lombaire avec une discopathie L5S1 et une inflammation de la vertèbre L5
Des tests infiltratifs sont aussi en règle générale proposés au patient. L’injection de corticoïdes au niveau des articulations postérieures ou du disque permet de servir de test diagnostic et thérapeutique.
On distingue donc les infiltrations épidurales, articulaires postérieures ou intra-discales qui peuvent être proposées dans ce contexte.
Un test au corset est aussi habituellement proposé.
Un corset rigide sera confectionné et porté pour une durée de 3 mois. Il fait partie de l’arsenal thérapeutique pour essayer de casser le cycle douloureux et d’éviter d’avoir recours à une éventuelle intervention chirurgicale, mais aussi pour essayer d’en prédire son efficacité.
C’est au terme de ce bilan complet que le chirurgien pourra alors proposer sereinement à son patient la mise en place d’une prothèse discale lombaire.
Une prothèse discale lombaire est construite autour d’une articulation artificielle.
Cette articulation est constituée soit par deux pièces de métal qui s’articulent entre elles, soit par l’interposition entre deux pièces métalliques d’un noyau en plastique qui va servir de centre de rotation.
De très nombreux modèles de prothèse discale existent mais seulement deux sont remboursés en France, au contraire de la prothèse discale cervicale qui elle n’est pas remboursée.
Dans les deux cas, les pièces métalliques posées de part et d’autre du disque en plastique médical sont recouvertes d’os artificiel afin que la vertèbre du patient puisse accrocher cette prothèse.
Prothèse discale lombaire Mobidisc LDR-Zimmer
Prothèse discale lombaire L5S1 Mobidisc LDR-Zimmer
Le patient est sous anesthésie générale, allongé sur le dos avec une sonde urinaire mise temporairement en place.
Le chirurgien installe ensuite un système d’imagerie radioscopique de 2D ou 3D ( comme par exemple l’O-ARM) pour contrôler l’approche chirurgicale, la préparation du disque et la mise en place de la prothèse.
La mise en place d’une prothèse discale lombaire utilise une voie antérieure pour accéder à la colonne vertébrale. C’est une technique qui permet d’accéder aux disques sans sectionner les muscles.
Seule l’enveloppe fibreuse des muscles abdominaux est ouverte pour les écarter.
Elle est moins traumatisante que la voie d’abord postérieure et expose moins au risque d’infection nosocomiale. La récupération est beaucoup plus rapide.
Cette voie d’abord préserve donc les muscles et peut être considérée comme peu invasive.
La peau du patient est incisée sur environ 5 centimètres, sous l’ombilic, avec une cicatrice, horizontale ou verticale. La poche qui contient les intestins (le péritoine) est refoulée sur le côté pour exposer le disque malade. Le temps de repérage et de protection des vaisseaux sanguins (notamment les artères et veines iliaques) est un temps essentiel de l’intervention chirurgicale.
Un écarteur est ensuite fixé avec des petites broches dans l’os des vertèbres pour qu’il ne bouge pas pendant l’opération.
Ecarteur fixé dans les vertèbres pour permettre la préparation du disque et la mise en place de la prothèse
Le chirurgien visualise alors la colonne vertébrale, repère le bon disque et commence son intervention de prothèse discale lombaire.
Le disque est retiré en totalité et l’espace entre les deux vertèbres est ouvert pour lui redonner sa hauteur naturelle.
Le chirurgien essaye plusieurs tailles de prothèses, pour déterminer laquelle est adapté à l’anatomie du patient. Il met en place l’implant définitif qui est recouvert de picots l’empêchant de se mobiliser, et éventuellement fixé par des ancres fichées dans l’os.
La position de la prothèse et ensuite contrôlée par des clichés radioscopiques de face et de profil ou avec un contrôle en 3D de type O-ARM.
Le chirurgien vérifie l’absence de saignement résiduel et retire l’écarteur, referme l’enveloppe des muscles abdominaux, la graisse sous-cutanée puis finalement la peau au fil résorbable.
Si une sonde urinaire a été mise en place pendant l’intervention, elle peut être très rapidement retirée.
Le patient est conduit en salle de réveil, puis dans sa chambre afin d’être levé très rapidement par le kinésitherapeute. La mise en place d’une ceinture lombaire de maintien est facultative ; elle peut protéger le patient d’éventuels mauvais gestes et contribuer à diminuer la consommation de médicaments contre la douleur.
La sortie du patient se fait vers son domicile le plus souvent au bout de 24 à 48 heures et peut s’effectuer en voiture personnelle, en tant que passager.
Nous vous invitons à consulter la section rééducation post-opératoire de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure pour davantage d’informations.
Les complications de ce type d’intervention sont rares mais se doivent d’être clairement expliquées au patient, même en cas de survenue exceptionnelle.
Ce sont essentiellement :
Reconstruction 3D des vaisseaux sur un scanner réalisé avant une intervention
Les contre-indications retenues par la Haute Autorité de la Santé sont:
– Lombalgie non discogénique
– Radiculalgie prédominante
– Discopathie pluri-étagée
– Déformations (scoliose et spondylolisthésis de grade >1)
– Canal lombaire étroit
– Obésité morbide
– Ostéoporose et maladies métaboliques osseuses
– Lésions dégénératives évoluées des articulaires
– Traumatisme vertébral lombaire récent
– Hernie discale exclue
– Déficit radiculaire récent
– Antécédents infectieux locaux
– Conditions psychologiques défavorables
– Bénéfice secondaire attendu, dans le contexte professionnel, de la prise en charge de la pathologie
– Spondylarthropathies
Dossier de la Haute Autorité de Santé sur les prothèses discales lombaires : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_694569/fr/protheses-discales-lombaires-cepp-1831
Nous vous invitons à consulter la section Résumé du calendrier préopératoire et postopératoire de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure pour davantage d’informations.