Une fois l’intervention terminée, le chirurgien retire le tube de travail et observe les fibres musculaires se positionner les unes à côté des autres. L’enveloppe musculaire est fermé, ainsi que le tissu sous-cutané puis la peau, au fil résorbable.
Un produit d’anesthésie locale est ensuite injecté au niveau de la cicatrice pour calmer les phénomènes douloureux post-opératoires.
Un film protecteur est appliqué sur la cicatrice pour faciliter les soins locaux et permettre au patient de se doucher immédiatement.
Le patient est ensuite installé sur le dos, puis conduit en salle de réveil.
Quels sont les risques de l’intervention chirurgicale ?
Les risques de ce type d’intervention sont étroitement liés à la fragilité des nerfs dont s’occupe le chirurgien du rachis.
Comme toute intervention chirurgicale, le risque principal et celui d’infection nosocomiale. Des bactéries sont normalement présentes sur la peau du patient (flore cutanée) et peuvent s’immiscer à l’intérieur de l’organisme par la cicatrice. Ces infections sont en règle générale traitées par une courte intervention chirurgicale pour nettoyer la cicatrice puis par un protocole d’antibiothérapie.
Dans de rares cas, cette infection peut se communiquer au disque et il s’agit alors d’une spondylodiscite. Cette pathologie nécessite un traitement antibiotique d’environ 6 semaines avec la mise en place d’un corset. Fort heureusement, il s’agit d’une situation exceptionnelle.
En pratique, les infections nosocomiales sont rares lors de la prise en charge chirurgicale de hernie discale lombaire et les techniques mini-invasives diminuent encore le taux d’infection, en limitant les lésions musculaires liés à la voie d’abord.
Le risque le plus inquiétant, spécifique à la chirurgie du rachis, est celui d’une éventuelle atteinte neurologique.
Les nerfs sont fragiles, souvent lésés par une compression osseuse ou discale préalable à l’intervention chirurgicale. L’opérateur manipule ces nerfs pour venir les dégager et les libérer de leur compression.
Parfois, une lésion neurologique d’étirement peut survenir et être responsable d’une faiblesse qui est transitoire dans la majorité des cas.
Un hématome peut venir se constituer après l’intervention et comprimer les nerfs. Cela nécessite un diagnostic rapide et une reprise en charge chirurgicale en urgence afin d’éviter la survenue d’éventuelles séquelles.
Dans des cas exceptionnels, cette atteinte neurologique motrice peut-être définitive.
Des complications à type de paralysie complète sont rarissimes mais se doivent comme tout risque chirurgical, même de survenue exceptionnel, d’être mentionné et expliqué au cours des consultations préopératoires.
Fort heureusement, il s’agit en pratique d’interventions chirurgicales de réalisation courante qui donnent habituellement d’excellents résultats, dans la limite d’éventuelles micro lésions radiculaires d’ores et déjà constituées.
La brèche durale correspond à une effraction des méninges (l’enveloppe qui contient les nerfs) dans la colonne vertébrale pendant l’intervention chirurgicale.
Cette enveloppe à 3 feuillets dont l’externe est appelé dure-mère est fragile et souvent adhérente à l’hernie discale ou à l’os. Il s’agit d’un événement qui concerne environ 4 à 6 % de l’ensemble des chirurgies du rachis et qui n’est donc pas considéré tant comme complication chirurgicale que comme événement intercurrent.
Lorsque ce type de brèche survient, un peu de liquide dans lequel baigne les nerfs, appelé liquide céphalo-rachidien, s’écoule sans gravité.
Le chirurgien ferme cette brèche avec de la colle biologique, après l’avoir éventuellement suturée avec un fil très fin.
Le patient reste allongé pendant 48 heures après l’intervention chirurgicale pour laisser la colle venir reboucher cette effraction de la dure-mère.
Dans de rares cas, le liquide peut continuer à s”écouler et venir former un méningocèle, ce qui peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale pour fermer cette brèche résiduelle.
Fort heureusement, ceci est un événement rare dans l’ensemble des chirurgies de la colonne vertébrale.
D’autres risques, non spécifiques à la chirurgie du rachis, existent tels que les risques liés à l’immobilisation comme la phlébite ou l’embolie pulmonaire.
Quelles sont les avantages et les limites d’une prise en charge chirurgicale ambulatoire ?
Une prise en charge chirurgicale ambulatoire implique une entrée en hospitalisation le matin de l’intervention avec une sortie le jour même. Ce type de prise en charge en hospitalisation courte connaît son essor avec le développement des techniques Chirurgies mini-invasives et avec l’amélioration des techniques d’anesthésie et d’antalgie.
L’objectif est de permettre au patient de se lever très rapidement après l’intervention chirurgicale en anticipant les phénomènes douloureux et les effets secondaires de l’anesthésie générale (notamment les nausées et les vomissements ).
Les bénéfices de la chirurgie ambulatoire ne sont plus à démontrer en termes :
– de satisfaction du patient et de sa famille
– de qualité et de sécurité des soins chirurgicaux, par une limitation de l’exposition aux infections nosocomiales, c’est-à-dire des infections contractées au cours d’un séjour dans un établissement de santé (hôpital, clinique…)
– de satisfaction du personnel, par l’amélioration des conditions de travail et de la qualité de vie au travail
– d’optimisation et d’efficience de l’organisation et des ressources des plateaux techniques de chirurgie
– de réduction des coûts pour les établissements de santé et l’assurance maladie.
La clé d’une prise en charge chirurgicale réside dans l’anticipation du retour à domicile avec l’organisation préalable du passage de l’infirmière de la mise en place de séances de rééducation et de l’achat des médicaments contre la douleur. Cela permet au patient d’envisager sereinement son retour à domicile après l’intervention.
Une présence est nécessaire et doit être organisée pendant les 24 heures post-opératoires pour surveiller l’absence de complications et aider dans la reprise des activités quotidiennes.
Ce type de protocole s’adresse à des patients pleinement impliqués dans le processus de soin, qui ne souffrent pas de pathologies associées susceptibles de mettre en péril la préparation de l’intervention chirurgicale ou le dépistage de complications ( troubles cognitifs, déficiences sensorielles, pathologies graves associées,…).
La prise en charge ambulatoire nécessite une unité d’hospitalisation dédiée qui va permettre de rendre fluide l’admission du patient, la préparation pour l’intervention chirurgicale, son retour du bloc opératoire, le lever précoce et sa sortie vers le domicile.
En cas de survenue d’une complication, il est possible d’hospitaliser le patient en secteur conventionnel pour surveillance, pour une nuit ou plusieurs jours .
La veille ou quelques jours avant l’intervention chirurgicale, le patient est contacté par le service ambulatoire, qui va vérifier avec lui l’exhaustivité de son dossier administratif et lui rappeler les règles de préparation à l’intervention chirurgicale, notamment en matière de décontamination cutanée, du jeun préopératoire et de l’arrêt du tabac.
Le jour de l’intervention chirurgicale, le patient est accueilli tôt le matin en secteur ambulatoire puis préparer pour son entrée au bloc. Après l’intervention chirurgicale, en l’absence de complications, le patient est très rapidement levé par l’équipe de kinésithérapie. Cela permet de lui réexpliquer les règles de gestuelles rachidiennes post-opératoires pour protéger la zone opérée.
Dès lors que la surveillance a permis de contrôler la douleur, la reprise d’une miction, l’absence de survenue d’une complication et la récupération d’une autonomie satisfaisante, le patient est autorisé à retourner vers son domicile. La sortie se fait très habituellement en véhicule personnel en tant que passager mais peut aussi s’envisager en VSL ou en ambulance.
Après le retour au domicile, il est important de prendre les antidouleurs à heure fixe pour anticiper et éviter l’installation de douleurs postopératoires qui deviendraient récalcitrantes. Il ne faut pas hésiter, dans ce contexte, à avoir recours à de faibles doses de morphiniques.
Le lendemain, un contact par téléphone ou par voie dématérialisée s’effectue entre l’équipe soignante et le patient, pour s’assurer du bon déroulement de la convalescence.
En cas de doute, il est important de prendre contact avec l’équipe médico-chirurgicale.
