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Chirurgie endoscopique du rachis lombaire

Depuis plusieurs années, la chirurgie du rachis connaît une révolution avec l’arrivée des techniques endoscopiques.

 

Comme pour la chirurgie du genou ou de l’épaule, il est désormais possible de traiter certaines pathologies dégénératives de la colonne vertébrale par l’utilisation de caméras et d’instruments introduits à travers de petites incisions d’un centimètre. Les dégâts musculaires et osseux d’une chirurgie lourde conventionnelle peuvent donc être souvent évités.

 

Ces techniques viennent compléter l’arsenal des techniques mini-invasives du chirurgien du rachis, comme les techniques trans-tubulaires, d’ores et déjà de références pour traiter les pathologies comme les spondylolisthésis lombaires ou les discopathies sévères, en alternative aux chirurgies lourdes ouvertes (“open surgery”).

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Arthroscopie de genou pour réfection d’un ligament.

Qu’est-ce que la chirurgie endoscopique du dos ?

 

Par analogie, une arthroscopie de genou consiste à mettre par de petits trous une caméra dans le genou pour pouvoir traiter des pathologies, sans grande ouverture cutanée ou délabrement musculaire. De plus, la vision est paradoxalement meilleure car la caméra peut être orientée vers des endroits que la vision directe ne peut atteindre. Les images très hautes définition sont retransmises sur un écran en face du chirurgien, des aides opératoires, etc…

 

L’arthroscopie contient le terme “arthro”, qui veut dire articulation. La caméra est mise dans une articulation du corps, qui est une cavité de travail naturelle (genou, épaule, poignet…)

L’endoscopie rachidienne diffère car il n’y a pas de cavité naturelle de travail dans la colonne vertébrale. Le chirurgien doit donc la créer ce qui est plus complexe, expliquant que ces techniques ont mis du temps à se démocratiser. La cavité est créée avec de l’eau sous faible pression.
Le matériel est très similaire pour les deux techniques mais cela explique qu’on ne parle pas d’arthroscopie pour le rachis.

 

Le développement de l’endoscopie en France et en Europe est plus récent. Dans certains pays comme la Corée du Sud, l’endoscopie de la colonne vertébrale est une technique qui a largement supplanté la chirurgie conventionnelle et qui est devenue une technique de première intention.
Elle permet de réaliser le traitements des hernies discales lombaires et cervicales, des rétrécissements de la colonne vertébrale (canal lombaire étroit, sténose lombaire, spondylolisthesis pour des pathologies comme des sciatiques ou des cruralgies).

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Excellente vision d’une hernie discale lombaire grâce à l’utilisation d’une caméra haute définition.

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Principe de l’endoscopie du dos pour une hernie discale L4L5.

Quelles sont les indications des chirurgies endoscopiques ?

 

Beaucoup de pathologies peuvent être prises en charge par cette technique, et surtout celles qui ne nécessitent pas la mise en place de matériel.

 

Les plus fréquentes sont les sciatiques, les cruralgies, les canaux lombaires étroits, les protrusions ou hernies discales et les sténoses lombaires.
Dans la mesure où l’endoscopie du rachis permet d’éviter les dégâts osseux, ligamentaires et musculaires, elle permet de limiter souvent la nécessité d’une arthrodèse lombaire (fusion des vertèbres avec des vis, des plaques et une greffe osseuse).

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Hernie discale lombaire traitée par endoscopie du dos.

Certains spondylolisthesis lombaires pourront donc bénéficier sous certains critères d’une chirurgie endoscopique. Les patients bénéficient ainsi d’une chirurgie plus simple avec une convalescence plus rapide.

Quels sont les bénéfices d’une chirurgie endoscopique du dos ?

 

Le temps d’hospitalisation et de récupération est plus court et avec un retour plus rapide aux activités physiques quotidiennes, y compris le travail. Certains métiers physiques nécessitent toutefois un arrêt plus long des activités pour limiter le port des charges. Les longs déplacements sont initialement déconseillés.

 

La taille des cicatrices cutanées est réduite ce qui est un bénéfice secondaire. Les muscles sont peu abîmés par cette technique ce qui occasionne moins de douleurs postopératoires et moins de médicaments antalgiques.

 

Les pertes de sang sont réduites au minimum et le risque d’infection est fortement réduit.

 

Pour certains patients, cette technique permet d’éviter d’avoir recours à une arthrodèse lombaire en préservant les structures ligamentaires qui stabilisent les vertèbres.

Quel est le matériel utilisé pour une chirurgie endoscopique du rachis lombaire ?

 

L’élément essentiel est la colonne d’endoscopie. Elle contient :

  • pour la caméra : un écran haute définition, une source de lumière, une console de traitement de l’image
  • pour les instruments : une pompe à eau qui contrôle la pression, un générateur électrique pour le bistouri électrique à plasma, une console pour le moteur-fraise  qui sert à grignoter l’os.

 

Comme c’est une chirurgie micro-invasive percutanée, l’utilisation d’un appareil de radiologie dédié au bloc opératoire, appelé amplificateur de brillance, est indispensable pour repérer l’étage à opérer. Il n’y a pas de grande ouverture donc le contrôle du niveau à opérer doit être fait par cette méthode non invasive.

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Installation usuelle pour une endoscopie du dos pour une hernie discale lombaire.

Cet appareil est d’ores et déjà utilisé depuis longue date pour la chirurgie du rachis et peut être couplé à une navigation pour les chirurgies plus lourdes.

 

Il existe plusieurs techniques endoscopiques (uniportal, biportal, etc…) et chacune nécessite un matériel spécifique.

 

Nous avons choisi dans notre équipe l’endoscopie biportale, dite UBE (Unilateral Biportal Endoscopy ) pour sa polyvalence et sa capacité à traiter plus de pathologies que l’endoscopie uniportale.

 

Comme il y a deux cicatrices, le chirurgien peut avoir deux axes de travail pour traiter les pathologies complexes comme le canal lombaire étroit ou certaines hernies discales mal positionnées.

Comment se déroule une opération d’endoscopie de la colonne vertébrale lombaire ?

 

Comme pour la majorité des opérations du dos, le patient est sous anesthésie générale installé sur le ventre. Le patient doit être parfaitement immobile avec une tension artérielle contrôlée, ce qui fait qu’une anesthésie locale ou locorégionale n’est pas adaptée.

 

Le patient est endormi sur le dos, puis installé par le personnel médical et paramédical sur le ventre, sur une table opératoire spéciale. Le ventre doit être bien libre car tout appui sur les veines du ventre augmente le saignement des veines lombaires.

 

Le chirurgien effectue des repérages avec l’appareil de radiologie pour dessiner les cicatrices. Elles doivent être parfaitement positionnées pour avoir une position optimale des instruments et de la caméra.

 

La peau est désinfectée et les champs opératoires sont mis. La caméra est mise en place sur une gaine de fibre optique et calibrée. L’intervention peut commencer.

 

Après avoir ouvert la peau et l’enveloppe des muscles par une première incision d’un centimètre, le chirurgien va introduire la caméra au contact de l’os de la vertèbre. Il va contrôler ensuite sa position. Par cette caméra, de l’eau est introduite sous faible pression pour décoller les muscles sans les léser.

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Cicatrice de chirurgie conventionnelle.

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Cicatrice de chirurgie endoscopique du dos UBE.

Une deuxième cicatrice est faite pour introduire un bistouri à plasma, qui va servir à créer une cavité de travail. Celle-ci va faciliter le travail de décollement des muscles par l’eau pour exposer la zone opératoire.

 

Comme pour un genou, une épaule ou toute autre articulation, la zone de travail endoscopique doit toujours être remplie d’eau. Celle-ci circule en permanence pour éliminer les micro-débris ligamentaires ou osseux.

 

La pression de l’eau permet aussi de limiter le saignement des veines et de l’os.

 

Une fois cette cavité de travail créé, le chirurgien peut alors ouvrir le canal rachidien, où se trouvent les nerfs écrasés par une hernie discale, par un bec de perroquet, par de l’arthrose, par un kyste articulaire ou autre.

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Libération d’un nerf écrasé par l’arthrose par endoscopie du dos.

Il peut alors soulager le patient en décomprimant les nerfs, comme il l’aurait fait avec une chirurgie ouverte conventionnelle.

 

Le but de ce type de technique est d’avoir des résultats équivalents ou meilleurs que les anciennes techniques, tout en limitant les lésions musculaires.

 

Les cicatrices sont ensuite fermées par du fil ou de la colle, avec parfois la mise en place d’un redon pour quelques heures ou une journée, afin de limiter le risque d’un hématome compressif.

Quelles pathologies ne peuvent pas être traitées par endoscopie ?

 

La grande majorité des pathologies traitées par endoscopies sont celles qui ne nécessitent pas (ou plus..) de matériel comme des vis, des plaques, des tiges ou des cages. Il s’agit donc de libération isolées des nerfs.

 

Certaines pathologies comme les scolioses, les tumeurs ou les fractures ne peuvent pas être traitées par endoscopie.

 

L’utilisation de l’endoscopie pour le traitement des pathologies du rachis cervical ou thoracique est aussi beaucoup moins répandue car de mise en œuvre très complexe. Ces zones contiennent la moelle épinière qui est très fragile

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Une scoliose ne peut pas être traitée par endoscopie du rachis.

Quelles pathologies ne peuvent pas être traitées par endoscopie ?

 

La grande majorité des pathologies traitées par endoscopies sont celles qui ne nécessitent pas (ou plus..) de matériel comme des vis, des plaques, des tiges ou des cages. Il s’agit donc de libération isolées des nerfs.

 

Certaines pathologies comme les scolioses, les tumeurs ou les fractures ne peuvent pas être traitées par endoscopie.

 

L’utilisation de l’endoscopie pour le traitement des pathologies du rachis cervical ou thoracique est aussi beaucoup moins répandue car de mise en œuvre très complexe. Ces zones contiennent la moelle épinière qui est très fragile.

Quelles sont les suites opératoires ?

 

Dans la très grande majorité des cas, le patient se lève dès qu’il retourne dans sa chambre. Il peut ainsi sortir habituellement le jour même ou le lendemain de l’intervention.

La reprise des activités est plus rapide qu’en chirurgie conventionnelle, même s’il faut parfois respecter une période de prudence pour limiter les risques de récidive d’hernie discale par exemple.

 

Les cicatrices doivent être protégées par un pansement et surveillées par une infirmière pendant quelques jours. Il n’y a habituellement pas de piqûres d’anticoagulants.

Quelles sont les complications de la chirurgie endoscopique du dos ?

 

Comme pour toute opération de la colonne vertébrale, le principal risque est celui de lésion des nerfs. L’objectif du chirurgien du rachis est de décomprimer ces nerfs et il doit donc les manipuler. Ils sont d’ores et déjà fragilisés par l’hernie discale ou l’arthrose qui les écrasent. Ce risque est très rare mais reste celui qui peut être le plus grave, comme dans toute opération du dos.

 

Une infection est aussi possible. Déjà très rares en chirurgie mini invasive, elles le sont encore plus en chirurgie endoscopique. L’eau qui circule va nettoyer en permanence la zone opérée, ce qui élimine les bactéries. Les cicatrices sont plus petites et se ferment plus rapidement.

 

La brèche durale correspond à la rupture de l’enveloppe qui contient les nerfs. Elle est souvent favorisée par les adhérences liées à l’inflammation chroniques. Les hernies discales laissées en place depuis longtemps, parfois calcifiées, sont parfois collées à cette enveloppe, tout comme les kystes articulaires.

 

D’autres complications sont spécifiques à l’endoscopie, même si elles sont rares. Elles sont liées à la nécessité de maintenir une certaine pression de l’eau qui circule, pour lui permettre maintenir décollés les muscles et de travailler autour des nerfs.

Cette pression si elle est trop élevée peut abîmer les nerfs ou la moelle épinière. Des cas rarissimes de convulsion ou de sidération neurologique postopératoire ont été décrits, le plus souvent régressifs en quelques heures.

 

Si le chirurgien estime pendant l’intervention que l’endoscopie ne lui permet pas de traiter convenablement son patient, il peut toujours “convertir”, c’est-à- dire repasser sur une technique mini invasive ou éventuellement conventionnelle. L’endoscopie est une nouvelle arme du chirurgien du dos pour traiter son patient, mais qui parfois ne convient pas à toutes les situations.

Quel est le coût d’une chirurgie endoscopique ?

 

Comme toute nouvelle technique, les coûts sont élevés. Beaucoup plus de matériel doit être utilisé avec des “consommables à usage unique”, c’est-à-dire des instruments qui ne seront utilisés qu’une fois.

 

L’expertise du chirurgien et la nécessité de se former en continu justifient aussi un coût supérieur à une chirurgie conventionnelle.

 

La sécurité sociale et les mutuelles remboursent ces nouvelles techniques au tarif des chirurgies anciennes, sans prendre en charge pour les établissements de santé le coût beaucoup plus élevé de ce type d’opération.

Générateur à plasma avec son électrode jetable à usage unique.

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