Qu’est-ce que la surveillance par neuro monitoring per-opératoire ?
Le risque le plus redouté en chirurgie du rachis est celui d’apparition d’une paralysie ou d’une faiblesse musculaire au décours d’une intervention chirurgicale.
Neurostimulation en chirurgie du rachis
Système de surveillance Nuvasive®
Aux USA, aucune intervention sur la colonne vertébrale ne peut se dérouler sans monitorage neurologique per-opératoire des nerfs ou de la moelle épinière. Des techniciens dédiés à cette activité sont présents au bloc opératoire de façon systématique.
Des lésions neurologiques peuvent être secondaires à une compression, un étirement ou beaucoup plus rarement à une section d’un nerf.
Même si les complications neurologiques sont rares pour les interventions courantes, comme une hernie discale ou un spondylolisthesis lombaire, on les redoute beaucoup plus pour plus des chirurgies complexes de reprise ou pour des déformations rachidiennes sévères, comme pour les scolioses.
D’autres techniques opératoires nécessitent aussi de repérer pendant l’intervention l’emplacement des nerfs, pour les éviter lors de l’abord chirurgical, comme les arthrodèses latérales trans-psoatiques (techniques DLIF et XLIF).
A cet effet, de nouveaux outils ont été développées pour rendre accessible à tout chirurgien du rachis l’utilisation d’une surveillance électrique des nerfs et de la moelle épinière, pendant une intervention de chirurgie de la colonne vertébrale.
Comment fonctionne la surveillance neurologique per-opératoire ?
Ces techniques permettent d’étudier :
- la motricité dans son passage médullaire: cordons antérieurs de la moëlle épinière
- la sensibilité dans son passage médullaire: cordons postérieurs de la moëlle épinière (chaleur, douleur, position d’un membre dans l’espace …)
- les nerfs périphériques ( nerf ulnaire, nerf médian, nerf crural ou sciatique,…)
Le système nerveux est un circuit électrique, les nerfs se comportant comme des cables. S’il y a une altération grave du fonctionnement du nerf ou de la moelle épinière, le courant électrique passe mal ou plus du tout.
Des aiguilles de surface ou des autocollants sont donc positionnés à des endroits clefs sur la peau, en face des muscles et des nerfs, puis reliés à des appareils de mesure.
Ces capteurs vont détecter l’activité spontanée du nerf mais la machine peut aussi, sous le contrôle du chirurgien, envoyer un petit courant électrique, inoffensif, et analyser la façon dont se propage ce signal.
Tout cela donne des informations cruciales sur l’état des nerfs.
Le patient étant sous anesthésie générale, la procédure est indolore et il n’en garde donc aucun souvenir.
Des techniques semi-automatisées et dédiés à une utilisation au bloc opératoire ont été développées pour répondre spécifiquement à la demande des chirurgiens du rachis.
Surveillance par un technicien spécialisé lors d’une intervention pour une arthrodèse de spondylolisthésis par lyse isthmique
Comment se déroule cette surveillance ?
Aucun bilan pré-opératoire n’est nécessaire pour le patient mais ces techniques nécessitent des modalités particulières d’anesthésie générale.
Certains produits d’anesthésie inhibent en effet la conduction des nerfs ou la contraction des muscles, ce qui peut rendre cette surveillance inopérante.
Le patient est donc endormi et placé sur la table d’intervention en position opératoire (sur le ventre le plus souvent).
Le chirurgien du rachis ou un membre de son équipe place des capteurs sur la peau du patient (petites aiguilles de type acupuncture ou autocollants). Ils sont mis en place et retirés sous anesthésie générale donc le patient n’en a pas conscience.
L’appareil surveille à la fois l’activité spontanée des nerfs et de la moelle épinière mais va aussi envoyer des petites impulsions dont le retour et la diffusion seront surveillés.
Ces éléments permettent de contrôler l’intégrité neurologique de la moelle épinière et des nerfs au cours de l’intervention.
Le chirurgien récupère quant à lui ces informations sur un écran placé en salle d’intervention, avec une alarme sonore qui se déclenche en cas de perturbation grave du signal électrique.
Quelle sont les alternatives au neuro monitoring per-opératoire ?
En France, contrairement aux Etats-Unis, cette surveillance pendant l’intervention de l’intégrité des nerfs et la moelle épinière n’est pas obligatoire.
Cependant, de plus en plus de centres du rachis en sont équipés à l’heure actuelle.
Autrefois, un « réveil per-opératoire de Stagnara » (« Wake up test » en anglais) était mis en place pour les interventions lourdes commes les corrections de scoliose ou les ostéotomies rachidiennes. La mise en oeuvre de cette procédure reste complexe. Le patient était très légèrement réveillé pendant l’intervention et il lui était demandé de bouger légèrement les deux membres inférieurs.
Le patient était ensuite profondément rendormi, sans souvenir habituellement de cette phase délicate.
C’était à l’époque la seule possibilité de surveillance pendant une intervention chirurgicale.
Quelles sont les limites de cette surveillance électrique ?
Même si la détection des troubles neurologiques est assez fine avec cette surveillance électrique, certains déficits faibles ou modérés peuvent ne pas être dépistés.
Par ailleurs, pendant certaines procédures chirurgicales, le chirurgien doit parfois écarter légèrement les nerfs pour réaliser son intervention, ce qui perturbe l’activité électrique des nerfs.
Ces perturbations sont normales et il faut savoir les interpréter.
L’objectif de ces techniques est donc essentiellement de repérer précocement les atteintes neurologiques sévères, essentiellement motrices, de la moelle épinière ou des nerfs.
Pour quelles interventions chirurgicales ces outils sont-ils utiles ?
Cette surveillance électrophysiologique peut être utilisée théoriquement pour toutes les interventions chirurgicales rachidiennes.
L’usage la réserve plutôt pour les chirurgies à proximité de la moelle épinière comme pour les interventions sur les scolioses, ou à proximité d’une moelle épinière lésée comme pour les myélopathies cervico-arthrosiques.
Pour certaines interventions, comme les arthrodèses latérales transposatiques, cet outil fait partie intégrante de la technique opératoire pour ne pas abimer les nerfs lors du passage dans le muscle à l’intérieur duquel ils cheminent.
Les fils électriques à côté du pied sont reliés à des électrodes mises sous la peau pour une chirurgie d’arthrodèse latérale DLIF-XLIF
L’obstacle économique est important pour la systématisation de cet outil en France.
Pour une hernie discale lombaire simple, cette technique n’est pas indispensable car le risque de lésion neurologique est faible.
Dès que l’intervention est considérée comme étant plus complexe avec un risque significativement élevé de lésions neurologiques, elle peut être mise en oeuvre (scolioses, spondylolisthésis sévères, ostéotomies vertébrales, etc..).
Chaque vis mise en place lors d’une arthrodèse peut aussi être contrôlée par ce système en appliquant un petit courant sur la vis. L’appareil détectera si celui-ci se transmet à un nerf ou à la moëlle épinière. Cette technique a cependant des limites et ne peut se substituer à l’imagerie per opératoire 3D de « type scanner » comme l’O-Arm, qui permet de voir la vis et les limites osseuses.
Contrôle électrique de la proximité entre une vis et un nerf de la colonne vertébrale
Dans les interventions d’arthrodèses lombaires latérales par voie trans-psoatiques, il est nécessaire de passer au milieu du muscle, à distance des racines nerveuses qui y cheminent.
La neurostimulation permet de détecter les endroits où le chirurgien peut passer en minimisant risque neurologique.
De nombreux nerfs cheminent au sein du muscle psoas (en violet) traversé lors d’une arthrodèse XLIF-DLIF