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Arthrodèse lombaire postérieure mini-invasive (TLIF)

Qu’est-ce qu’une arthrodèse lombaire ?

 

Une arthrodèse (ou fusion) rachidienne est un processus de fusion d’au moins deux vertèbres entre elles. Elle s’obtient par la mise en place entre ces deux vertèbres d’une greffe qui va venir les coller entre elles.

Pour que l’écart entre les vertèbres se maintienne une fois que le disque a été retiré, cette greffe est positionnée dans une entretoise appelée “cage”.  Celles-ci sont en métal, en carbone ou en plastique médical et sont remplies d’os naturel ou synthétique que l’os du patient va progressivement remplacer.

 

Tout ceci doit être maintenu de façon solide par du matériel le temps que la colle prenne, c’est le rôle des vis, des plaques et des tiges, ce temps opératoire étant appelé “ostéosynthèse”.

 

L’arthrodèse comporte donc deux temps opératoires, celui de greffe osseuse et celui d’ostéosynthèse.

 

Une arthrodèse lombaire conventionnelle peut être réalisée par voie postérieure, par voie antérieure ou par voie latérale.

 

Les fusions lombaires mini-invasives peuvent être réalisées de la même manière.

 

En fonction des pathologies et des impératifs techniques, cette cage peut être mise par voie postérieure, latérale directe, latérale oblique ou antérieure.

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Chirurgie mini-invasive pour une sténose lombaire localisée

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Chirurgie conventionnelle pour une longue arthrodèse

Quelle est la spécificité d’une arthrodèse lombaire postérieure mini-invasive de type TLIF ?

 

La chirurgie d’arthrodèse lombaire postérieure est traditionnellement pratiquée comme une « chirurgie ouverte ».

 

Cela signifie que la zone opérée est ouverte avec une longue incision cutanée et un large écartement des muscles, pour permettre au chirurgien de visualiser et d’accéder à la colonne vertébrale.

 

La chirurgie conventionnelle et la chirurgie mini invasive s’opposent donc par les lésions tissulaires qu’elles engendrent pour effectuer l’acte thérapeutique: on parle de la voie d’abord.

 

Ces dernières années, les progrès technologiques ont ainsi permis de traiter davantage de pathologies de la colonne vertébrale avec prise en charge chirurgicale mini-invasive.

 

La chirurgie rachidienne mini-invasive ne nécessite pas de longue ouverture cutanée et permet de limiter les dommages des masses musculaires qui entourent la colonne vertébrale, notamment les muscles paravertébraux (qui entourent l’arrière de la colonne vertébrale).

 

Ces derniers sont organisés en groupes musculaires et il existe entre eux une zone de passage qui permet d’accéder à la colonne sans les couper, en préservant leur innervation et leur vascularisation.

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Chirurgie ouverte versus chirurgie mini-invasive, incisions cutanées

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Chirurgie de reprise d’arthrodèse lombaire L4L5 mini-invasive après l’échec d’une laminectomie conventionnelle L4L5

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Mise en place de l’écarteur de chirurgie mini-invasive pour une arthrodèse lombaire L4L5 d’un spondylolisthésis dégénératif

Comment se passe une arthrodèse lombaire mini invasive TLIF ?

 

Le chirurgien débute par une incision cutanée du dos de 3 à 4 centimètres , en regard de la zone à traiter, environ à 3 centimètres sur le côté de la ligne des épineuses (ligne médiane).

Les muscles entourant la colonne vertébrale sont  écartés par des dilatateurs de taille croissante. Cela permet au chirurgien d’accéder à la zone osseuse où se trouve la compression des nerfs en créant un couloir de travail.

 

L’articulation de l’étage malade et la lame (le «toit» de la vertèbre) sont retirés pour libérer les nerfs.

 

Les racines nerveuses sont ensuite délicatement poussées vers le milieu pour enlever le disque. Une greffe osseuse et une cage sont ensuite insérées dans l’espace discal.

 

Des vis et des tiges sont ensuite mises en place pour stabiliser la colonne vertébrale le temps de la prise de la greffe. Habituellement, ces vis sont laissées en place.

 

L’incision est ensuite fermée au fil résorbable, parfois sur un drain de Redon (un petit tuyau) mis en place temporairement pour éviter la formation d’un hématome.

 

Une seconde incision est effectuée de façon symétrique pour compléter la stabilisation par des vis et une tige de l’autre côté en mettant aussi de la greffe sur l’autre articulation postérieure, pour obtenir une solidité définitive de chaque côté de l’arthrodèse.

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Mise en place de la cage et de la greffe osseuse entre les deux vertèbres

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Vis pédiculaires d’arthrodèse lombaire Solera Medtronic

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Cicatrice d’une arthrodèse mini invasive TLIF L4L5 pour un spondylolisthésis lombaire

Quelles sont les consignes post-opératoires ?

 

Nous vous invitons à consulter la section Consignes post-opératoires de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure pour davantage d’informations.

 

 

Quelles est la rééducation post opératoire ?

 

Nous vous invitons à consulter la section Rééducation postopératoire de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure pour davantage d’informations.

 

 

Quelles sont les complications potentielles d’une arthrodèse lombaire postérieure ?

 

Les complications de ce type d’arthrodèse sont rares mais se doivent d’être clairement expliquées au patient, même en cas de survenue exceptionnelle.

 

Ce sont essentiellement:

 

  • la douleur cutanée ou musculaire au niveau de la cicatrice et de la voie d’abord.
    L’ouverture même minime des muscles provoque toujours un petit saignement et parfois la cicatrice peut gonfler.  La situation rentre toujours dans l’ordre et il n’y a pas lieu de s’inquiéter en l’absence d’écoulement, de fièvre ou de douleur modérée calmée par les antalgiques simples.

 

  • les infections nosocomiales
    Comme toute chirurgie, le risque d’infection nosocomiale existe. Il est lié le plus souvent à des bactéries qui sont présentes sur la peau du patient et qui pénètrent par la cicatrice. Ces infections sont donc très majoritairement superficielles qui ne vont pas au contact du matériel.
    En cas de doute, il est fondamental de ne pas prendre d’antibiotique, même en crème, avant d’avoir contacté votre chirurgien.

 

  • les complications neurologiques
    Comme toute intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale, les nerfs peuvent être lésés soit par leurs manipulation lors de l’intervention chirurgicale, soit lors de la mise en place des vis, soit par un éventuel hématome post-opératoire.
    Fort heureusement, ces complications restent rares et sont le plus souvent transitoires, liés à l’écartement des nerfs.
    Il existe tout de même un risque exceptionnel de complications neurologiques définitives à type de faiblesse, de paralysie, et de troubles vésico-sphinctériens, qui se doivent d’être clairement expliqués au patient avant toute intervention chirurgicale.
    Il s’agit en pratique d’interventions courantes qui donnent de bons résultats avec des risques faibles à modérés de complications lorsqu’elles sont pratiquées par un opérateur entraîné.

 

  • la pseudarthrose
    Les arthrodèses ont pour objectif de venir retirer totalement un disque et de le remplacer par une cage remplie de greffe osseuse. La greffe est faite d’os naturel ou synthétique et va venir coller entre elles les vertèbres de façon définitive, lorsque l’os du patient viendra coloniser cette greffe. C’est un processus irréversible.
    C’est un processus long qui dure parfois 12 à 18 mois. La reprise des activités est cependant beaucoup plus précoce et se fait, en règle générale, au bout de 2 à 3 mois.
    Parfois, l’os du patient n’arrive pas à coller entre elles les deux vertèbres, on parle alors de pseudarthrose.
    Une nouvelle intervention chirurgicale peut-être nécessaire pour gratter à nouveau les vertèbres et mettre en place une nouvelle fois de la greffe. Ce type de greffe n’est pas comparable à une greffe de rein dans la mesure où il n’y a pas de rejet immunologique.
    Le tabagisme est un facteur de risque important de pseudarthrose car il diminue le taux d’oxygène dans le sang. Un arrêt du tabac est donc conseillé avant une intervention chirurgicale rachidienne.

 

  • une phlébite
    La formation de caillots sanguins au niveau des jambes est une complication habituelle après la chirurgie. S’ils se détachent, ils peuvent se déplacer vers les poumons et causer une embolie pulmonaire. Le port de bas de contention et la marche sont donc recommandés après l’intervention, avec parfois la prescription de piqûres d’anticoagulants au retour au domicile.

 

 

Résumé du calendrier préopératoire et postopératoire

 

Nous vous invitons à consulter la section Résumé du calendrier préopératoire et postopératoire de l’arthrodèse lombaire par voie antérieure pour davantage d’informations.

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