Les arthrodèses ont pour objectif de venir retirer totalement un disque et de le remplacer par une cage remplie de greffe osseuse.
Une arthrodèse lombaire conventionnelle peut être réalisée par voie postérieure, par voie antérieure ou par voie latérale.
Les fusions lombaires mini-invasives peuvent être réalisées de la même manière.
Une cage est une entretoise en métal, en carbone ou en plastique médical qui remplace le disque qui a été retiré, et qui va permettre aux vertèbres de garder l’écartement entre les vertèbres. Ces cages sont remplies d’os naturel ou synthétique qui va venir coller entre elles les vertèbres de façon définitive. On parle d’arthrodèse.
En fonction des pathologies et des impératifs techniques, cette cage peut être mise par voie postérieure, latérale directe, latérale oblique ou antérieure.
Les voies antérieure et latérale ont pour avantage de permettre de mieux nettoyer le disque et de mettre des cages plus volumineuses que par voie postérieure. En effet, les nerfs sont en arrière du disque et gênent le passage des instruments et de grosses cages.
C’est un intérêt majeur pour la qualité de l’arthrodèse et de la greffe osseuse.
L’arthrodèse antérieure utilise une cicatrice sur l’avant du ventre pour accéder à la colonne vertébrale. C’est une technique qui permet d’accéder à la colonne vertébrale sans couper de fibre musculaire. Seule l’enveloppe fibreuse des muscles abdominaux est ouverte pour permettre de les écarter.
La poche qui contient les intestins, appelée péritoine, est ensuite refoulée sur le côté pour dégager le disque malade.
Cette voie d’abord préserve donc les muscles et peut être considérée comme peu invasive comparée aux techniques d’arthrodèses postérieures.
Vue opératoire d’une arthrodèse lombaire antérieure
Schéma d’un abord chirurgical antérieur L5S1 avec écartement des artères (en rouge) et des veines (en bleu)
Cette intervention peut être recommandée de façon isolée ou associée à une arthrodèse postérieure pour :
Discopathie inflammatoire L4L5 érosive avec lyse isthmique sous jacente de L5. Indication possible à un geste d’arthrodèse lombaire antérieure.
Le patient est endormi sous anesthésie générale sur le dos, et réveillé sur le dos.
Pendant l’intervention, une sonde urinaire peut être nécessaire pour vider la vessie et éviter qu’elle ne gonfle et gêne le chirurgien.
Le chirurgien installe ensuite un système d’imagerie 2D ou 3D pour déterminer la trajectoire idéale de la mise en place de l’écarteur mini invasif.
Installation du patient et du système d’imagerie 3D OARM
La peau est ouverte par une cicatrice de 5 centimètres, au-dessous de l’ombilic, horizontale ou verticale en fonction de l’étage à opérer.
L’enveloppe des muscles abdominaux est alors ouverte puis la poche qui contient les intestins, appelée péritoine, est refoulée sur le côté pour dégager le disque malade.
Le temps de repérage et de protection des vaisseaux sanguins (notamment les artères et veines iliaques) est un temps essentiel de l’intervention chirurgicale.
Un écarteur est ensuite fixé avec des petites broches dans l’os des vertèbres pour qu’il ne bouge pas pendant l’intervention.
Le chirurgien peut visualiser la colonne vertébrale et effectuer son intervention.
Par cette ouverture, le chirurgien :
Les vaisseaux sanguins sont écartés pour accéder au disque malade et mettre en place la cage et la greffe à l’étage L4L5
Préparation de la cage d’arthrodèse avec mise en place de la greffe osseuse
Cage d’arthrodèse antérieure L5S1 avec ancres de fixation pour un spondylolisthésis par lyse isthmique
Dès que le patient est bien réveillé, il peut être levé par le kinésitherapeute. En règle générale, les douleurs sont modérées et liées à l’écartement des muscles. Le chirurgien injecte à ce titre en fin d’intervention un anesthésiant local au niveau de la peau et de la paroi musculaire abdominale pour faciliter la reprise précoce de la position debout et de la marche.
La douleur doit être systématiquement anticipée par la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, lors de l’hospitalisation et au domicile.
Le retour à la maison se fait habituellement le lendemain, au domicile, sans contre indication à être transporté assis comme passager dans une voiture personnelle.
Une ceinture lombaire ou un corset sont parfois nécessaires, en fonction de la longueur de l’arthrodèse et de la qualité de l’os du patient.
Ce corset n’est pas obligatoire mais il protège le patient des faux mouvements et lui permet reprendre ses activités sans crainte de réveiller des douleurs par la survenue d’un mauvais geste.
Afin d’éviter une injection systématique d’anticoagulants, des bas de contention doivent être portés une quinzaine de jours, mais enlevés la nuit, jusqu’à la reprise d’une marche normale.
Les soins de cicatrice sont effectués par une infirmière à domicile et la douche est immédiatement possible si le chirurgien a mis une colle biologique de protection ou si un pansement étanche est utilisé.
Les cicatrices doivent être toujours propres et sèches. Les fils sont résorbables ou retirés au dixième jour par l’infirmière.
La kinésithérapie peut être débutée après le premier mois et la visite de contrôle se déroule en règle générale à la 6e semaine avec un bilan radiographique.
La station assise basse est en règle générale autorisée en fonction des phénomènes douloureux. Il est cependant important de changer régulièrement de position et de fractionner les efforts. Il vaut mieux en effet effectuer au cours de la journée quelques sorties de 10 à 15 minutes plutôt qu’une longue marche d’une heure.
La rééducation avec un kinésithérapeute vise essentiellement à renforcer la sangle abdominale et les muscles paravertébraux. Elle se fait initialement au cabinet du kinésithérapeute avec un éventuel complément en balnéothérapie dès lors que la cicatrisation de la peau sera acquise.
La mise en place temporaire d’un corset ou d’une ceinture lombaire peut-être envisagée, en fonction de la qualité de l’os du patient et de l’évolution des douleurs.
Chaque patient récupère à son rythme et la convalescence sera personnalisée.
La reprise d’une activité sportive peut-être envisagée après le 3e mois en privilégiant des sports sans impacts ni manœuvre de torsion du tronc (natation, vélo, marche rapide, …)
La reprise des activités professionnelles dépend de l’âge du patient, de sa profession (notamment de la nécessité d’effectuer des gestes répétés, de porter des charges lourdes) et de ses temps de trajet.
Les complications de ce type d’arthrodèse sont rares mais se doivent d’être clairement expliquées au patient, même en cas de survenue exceptionnelle.
Ce sont essentiellement :
Reconstruction 3D des vaisseaux sur un scanner